Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM

NOMOR : /RS-MCM/TU/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………
Instalasi : ……………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan pemeriksaan Laboratorium terhadap pasien di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………
No.RM : ……………………………………………………
Hari/Tanggal Pelayanan : ……………………………………………………
Jam Berangkat : ……………………………………………………
Jam Tiba di Faskes Rujukan : ……………………………………………………
Faskes Tujuan Rujukan : RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle, Takalar
Status Jaminan : Umum / BPJS

Takalar,..............................2018

Pasien/Keluarga Penanggungjawab Faskes Penerima Rujukan

(…………………..) (…………………………..) (……………………………)


…………………………………………………………………………………………………......

BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM


NOMOR : /RS-MCM/TU/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………
Instalasi : ……………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan pemeriksaan Laboratorium terhadap pasien di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………
No.RM : ……………………………………………………
Hari/Tanggal Pelayanan : ……………………………………………………
Jam Berangkat : ……………………………………………………
Jam Tiba di Faskes Rujukan : ……………………………………………………
Faskes Tujuan Rujukan : RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle, Takalar
Status Jaminan : Umum / BPJS

Takalar,..............................2018

Pasien/Keluarga Penanggungjawab Faskes Penerima Rujukan

(…………………..) (…………………………..) (……………………………)