Anda di halaman 1dari 2

SUSUNAN LAPORAN KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I

(Kegiatan Individu)

A. Identitas Keluarga
1. Nama : SUPRAPTO
2. Umur : 37 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : RT.09, Bukit Pinang

B. Hasil Pengkajian PHBS


1. Pengetahuan : Baik
2. Sikap : Baik
3. Perilaku : Baik

C. Hasil Pengkajian Personal Hygiene


1. Pengetahuan : Baik
2. Sikap : Kurang Baik
3. Perilaku : Baik

D. Hasil Pemeriksaan Fisik

E. Masalah Kesehatan

F. Intervensi Keperawatan
1. Nama Kegiatan : Pendidikan Kesehatan
2. Jumlah Kunjungan : 2 kali kunjungan
3. Tempat : Rumah Pak Suprapto
4. Waktu : Menyesuaikan
5. Sasaran : Seluruh Keluarga Pak Suprapto
6. Metode : Ceramah Tanya jawab
7. Media : Leaflet
8. Rencana Proses Kegiatan
No. Tahap Kegiatan Rincian Kegiatan Durasi Respon Keterangan
Waktu Pertisipan
1 Fase Orientasi
2 Fase Kerja
3 Fase Terminasi

9. Evaluasi Kegiatan
a. Evaluasi Struktur
b. Evaluasi Proses
c. Evaluasi Hasil

LAMPIRAN 1. Hasil Isian Format Pengkajian 2. Denah Rumah 3. Foto Dokumentasi Kegiatan
(setiap 1 halaman berisi 2 foto dan tuliskan keterangan kegiatan di bagian bawah tiap foto)