Anda di halaman 1dari 6

KARTU STATUS

PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI


PUSKESMAS MARTAPURA 1 KECAMATAN MARTAPURA KOTA

Nama : L/P
No Paspor :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Telepon/ Hp :
Pendidikan Terakhir : Tidak/ Tamat SD/ SMP/ SMA/ DIII/ S1/………………………….
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

A. FAKTOR RISIKO JEMAAH HAJI C. PEMERIKSAAN FISIK


1……………………………………………………………… 1. Tanda Vital
2……………………………………………………………… a. Tekanan Darah
3…………………………………………………………….. Sistole :……………. mm/Hg
4…………………………………………………………….. Diastole :……………. mm/Hg
5…………………………………………………………….. b. Nadi
6……………………………………………………………. Frekuensi :…………………………….. x/menit
7……………………………………………………………. Volume : kecil/ cukup/ sedang
8…………………………………………………………….. Ritme : reguler/ irreguler
c. Nafas
B. RIWAYAT KESEHATAN Frekuensi :…………………………..x/menit
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (RPS) Volume : dangkal/ cukup/ dalam
a……………………………………………………………… d. Suhu : ……………. 'C
b………………………………………………………………
c……………………………………………………………… 2. Postur
d…………………………………………………………….. a. Bentuk/ habitus : Proporsional/ tidak proporsional
e…………………………………………………………….. Picnicus/ atletis/ ………………………………….
f………………………………………………………………. b. IMT (Indeks Massa Tubuh) : …………………………………..
Tinggi Badan (TB) :…………………………….. cm
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD) Berat Badan (BB) :…………………………..kg
a. Darah Tinggi c. Rasio LPP :……………………………………………..
b. Jantung Lingkar Pinggang :…………………………….. cm
c. Kencing Manis Lingkar Pinggul :…………………………….. cm
d. Asma/Paru
e. Tiroid 3. Kulit
f. Kuning/Liver a. Inspeksi : normal/ pucat/ cyanosis/ ikterik/………………………..)*
g. Gastritis b. Palpasi : turgor nrmal/ tidak, edema +/-,…………………………..)*
h. Ginjal/ Saluran Kemih
i. Reumatik 4. Kepala
j. Mimisan a. Inspeksi (termasuk bentuk, simetrisitas):……………………………..
k. Prostat oval/ bulat/ simetris/ asimetris……………………………………………..
l. Gangguan Haid b. Pemeriksaan Saraf Kranial normal/ tidak………………………………
m. Tumor parese/ paralisis N………………………
n. Gangguan Jiwa c. Mata Normal/ strabismus/ ptosis…………………………………………)*
o. Alergi Obat/ Makanan d. Telinga bentuk normal/ tidak pendengaran normal/ tidak
p………………..……………………………………………. infeksi +/-
e. Hidung normal/ tidak, deviasi septum +/-
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK) f. Tenggorok T1-T2, hiperemis +/-, edema +/-
a. Darah Tinggi Mulut massa +/-, Gigi : lengkap/ tidak, caries +/-…………………)*
b. Jantung
c. Kencing Manis 5. Leher
d. Asma/Paru a. Inpeksi : massa +/-………………………………………………………………)*
e. Kuning/Liver b. Palpasi : massa +/- , trakhea di tengah/ bergeser……………..)*
f. Ginjal/ Saluran Kemih
g. Tumor 6. Kelenjar dan pembuluh getah bening
h. Gangguan Jiwa a. Inpeksi : massa +/-……………………………………………………………..)*
i. ……………………………………………………………. b. Palpasi : massa +/-………………………………………………………………)*

7. Dada b. Urine
a. Umum & Paru Makroskopis :……………………………………………………………….
Inpeksi : simetris/ cekung/ cembung/…………)* ……………………………………………………………….
Palpasi : NT +/-, fremitus +/-………………………..)* Mikroskopis :……………………………………………………………….
Perkusi : Sonor/ hipersonor,…………………………)* ……………………………………………………………….
Auskultasi :vesikuler normal/tidak, rh -/-, wh -/-)* Glukosa Urine :……………………………………………………………….
Protein Urine :……………………………………………………………….
b. Jantung tes Kehamilan :positif/negatif
Inpeksi :ictus cordis tampak/ tidak……………….)* tanggal……./………./…………………………………
Palpasi :ictus cordis teraba di mid clav RIC……… ………………………. :
Perkusi :batas jantung normal/ tidak…………….)* ………………………. :
Auskultasi :BJ I = II, murni/-…………………………………)*
2. Elektro Kardio Grafi (EKG) atas indikasi
8. Perut Penilaian (dilampirkan hasil pemeriksaan)
Inpeksi : datar/cekung/buncit/………………………)* ………………………………………………………………………………………………..
Palpasi : hepar/liver teraba/ tidak, ascites +/-, ………………………………………………………………………………………………..
hernia +/-, massa +/-……………………………………………)* ………………………………………………………………………………………………..
Perkusi : tympani/ hipertympani…………………..)* ………………………………………………………………………………………………..
Auskultasi : peristaltik normal/ tidak………………….)*
3. Radiologi atas indikasi
9. Ekstrimitas Penilaian (dilampirkan hasil pemeriksaan)
a. Inspeksi : deformitas +/-, simetris +/-, massa +/- ………………………………………………………………………………………………..
b. Palpasi : NT +/-, pitting edema +/-,………………….)* ………………………………………………………………………………………………..
c. Kekuatan Otot : Extr Sup……………………./……………… ………………………………………………………………………………………………..
Extr Inf……………………../……………… ………………………………………………………………………………………………..
d. Reflex Fisiologis: Normal/ tidak…………………………….
Reflex Patologis: ada/ tidak…………………………………… 4. Bathel Indeks (BAI) (untuk > 60 th)
a. Stroke :…………………………………………………………………………..
10. Rektrum dan Urogenital b. Keterangan :…………………………………………………………………………..
a. Traktus Urinarius ………………………………………………………………………………………………..
Inspeksi :…………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
Palpasi :……………………………………………………………..
b. Genitalia 5. Tes kebugaran
Inpeksi :…………………………………………………………….. a. Metode :…………………………………………………………………………………
Palpasi :…………………………………………………………….. b. Nilai :…………………………………………………………………………………
c. Rektum
Palpasi :…………………………………………………………….. F. DIAGNOSA
1…………………………………………………………… Kode………………………
D. PEMERIKSAAN JIWA 2…………………………………………………………… Kode………………………
(Lihat Algoritme Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 3…………………………………………………………… Kode………………………
1. Keluhan somatik tanpa kelainan organik 4…………………………………………………………… Kode………………………
……………………………………………………………………………………. 5…………………………………………………………… Kode………………………
…………………………………………………………………………………….
2. Keluhan psikosomatis G. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………. 1. Kategori : Mandiri/ Observasi/ Pengawasan/ tunda
……………………………………………………………………………………. 2. Saran/ anjuran :
3. Keluhan mental emosional a…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………. b………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………. c…………………………………………………………………………………………..
d………………………………………………………………………………………….
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG e………………………………………………………………………………………….
1. Laboratorium
a. Darah E. KETERANGAN
Hemoglobin (Hb) :……………. g/dL
Laju Endap Darah (LED) :…………….
Jumlah Leukosit :……………. /UL
Hitung Jenis Leukosit :…../…./…./…./…./…. Martapura,…………………………………………………………………………
Golongan Darah : A/ B/ O/ AB, Rh +/- Dokter Pemeriksa,
Gula Darah Sewaktu (GDS) :……………. mg/dL
Kolesterol Total :……………. mg/dL
Kolesterol LDL :……………………………..
Kolestreol HDL :…………………………….. dr…………………………………….
NIP………………………………….
rik/………………………..)*
/-,…………………………..)*

……………………………..
………………………………..
………………………………

………………………………)*
an normal/ tidak

aries +/-…………………)*

…………………………………)*
/ bergeser……………..)*

………………………………..)*
…………………………………)*

………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….

…………………………………

…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

…………………………………..
………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

……………………………………
……………………………………

Kode………………………
Kode………………………
Kode………………………
Kode………………………
Kode………………………
gawasan/ tunda

…………………………………..
………………………………….
…………………………………..
………………………………….
………………………………….

……………………………………