Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR SENSUS PEN

KABUPATEN : CIREBON TA

PUSKESMAS : …………………………
JUMLAH ANGGOTA KELU
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
12 - 23 BLN 24 - 59 BLN
TOTAL L P TOTAL L
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
LIR SENSUS PENDUDUK
EN : CIREBON TAHUN 2018

UMLAH ANGGOTA KELUARGA


JUMLAH
KELOMPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH
24 - 59 BLN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P TOTAL L P
1 1 3 5 1 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 - - 1 3 - 5 1 4

Tanggal Melaporkan, ………………………


yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
KET

Epilepsi

…………………

………………….
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN : CIREBON TAHUN 2018

PUSKESMAS : KALIMARO
DATA RIIL TAHUN 2018

KELOMPOK UMUR
TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO DESA TOTAL
PENDUDUK CAKUPAN*
12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH

TOTAL L P TOTAL L P L P L P L P

1 DOMPYONG KULON 4420 93 49 44 235 120 115 44 35 145 132 358 326 684

2 DOMPYONG WETAN 4501 95 52 43 262 135 127 90 88 260 262 537 520 1057

3 KALIMEKAR 3052 64 37 27 204 105 99 26 20 131 89 299 235 534

4 KALIMARO 2929 62 35 27 178 92 86 54 64 227 175 408 352 760

5 GAGASARO 4344 92 45 47 268 137 131 22 24 166 173 370 375 745

Jumlah Total 19,246 406 218 188 1,147 589 558 236 231 929 831

Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………………………


Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
ESTIMASI
PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KET
OBAT
ALBENDAZOLE

orkan, ………………………

……………………………….
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : …………………………….. Bulan :


Kabupaten : Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) :


- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
TAHUN BULAN
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, ……………………


Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
ANAK SEKOLAH

Tahun :

…………….. (…………...)
…………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) : ……………..

JENIS ALBENDAZOLE
KET
KELAMIN
YA TIDAK

Melaporkan, …………………………………….

ung jawab kegiatan

………………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK
UPT PUSKESMAS KALIMARO 2018
PUSKESMAS : KALIMARO
KABUPATEN / KOTA : KABUPATEN CIREBON
TAHUN : 2018

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 3562 3562 0


(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH (TK / PAUD) SD/MI SASARAN

NO NAMA DESA 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN


MENDAPAT MENDAPAT
JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

1 DOMPYONG KULON 328 328 79 79 277 277 684 93 49 44 235 120 115 79 44 35 277 145 132

2 DOMPYONG WETAN 338 338 178 178 522 520 1038 95 52 43 262 135 127 178 90 88 522 260 262

3 KALIMEKAR 276 276 46 46 220 220 542 64 37 27 204 105 99 46 26 20 220 131 89

4 KALIMARO 245 245 118 118 398 398 761 62 35 27 178 92 86 118 54 64 402 227 175

5 GAGASARI 355 355 46 46 341 341 742 92 45 47 268 137 131 46 22 24 339 166 173
JUMLAH 1542 1542 467 467 1758 1756 3767 406 218 188 1147 589 558 467 236 231 1760 929 831

)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalimaro

IDRIS ZAENUDDIN, NS.


NIP. 19680813 198903 1 006
N PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
SKESMAS KALIMARO 2018

JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING


CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
TOTAL CACING
(%)
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

669 93 49 44 220 120 100 79 44 35 277 145 132 98%

1027 95 52 43 232 122 110 178 90 88 522 260 262 99%

532 64 37 27 202 103 99 46 26 20 220 131 89 98%

757 62 35 27 175 89 86 118 54 64 402 227 175 99%

729 92 45 47 252 122 130 46 22 24 339 166 173 98%


3714 406 218 188 1081 556 525 467 236 231 1760 929 831 99%

Kalimaro, 23 JULI 2018


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

MOH. RIYAN HERMAWAN


NIP.