Anda di halaman 1dari 4

Nomor SOP 64/SPO-UKP/SS/2016

Tgl Pembuatan 04 Januari 2016


Tgl Revisi
Tgl Efektif 04 Januari 2016
Disahkan Oleh Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

PUSKESMAS Dr. EKA VIORA EFFENDI


SUNGAI NIP. 19830826 200904 1 002
SEMBILAN PENGKAJIAN AWAL KLINIS
YANGMEMUAT INFORMASI APA SAJA
NAMA SOP
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA
PENGKAJIAN
1. Pengertian  Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien
yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penujang serta kajian sosial untuk
mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien beserta keluarga
2. Tujuan  Untuk memastikan pelayanan yang akan diberikan
kepada pelanggan / pasien di RawatJalan/ IGD /
Rawat Inap telah siap
3. Kebijakan  Sebagai pedoman bagi petugas dalam mempersiapkan
proses pelayanan agar pelanggan/ pasien
mendapatkan pelayanan yang maksimal
4. Refrensi  Permenkes 269 tahun 2008 tentang penyelenggaraan
rekam medis
5. Prosedur a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya memuat
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dari riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan
- Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
- Persetujuan tindakan klinik
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dari riwayat penyakit

1/2
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan
- Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
- Persetujuan tindakan klinik
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan yang lain
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Unit Terkait  RawatJalan,
 RawatInap,
 IGD

10. Rekaman historis perubahan


No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan

2/2
PENGKAJIAN PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
PUSKESMAS MulaiBerlak
SELOMERTO u
1 Halaman :1

Tidak
N Tida
Langkah Kegiatan Ya Berlak
o k
u
1 Apaka Petugasmemanggilpasiensesuainomorurut
h ?
2 Apaka Petugasmencocokkanidentitaspasiendeng
h anRekamMedis, jikaadaketidaksesuaian
data petugasmengkonfirmasikandengan
sub unit pendaftaran?
3 Apaka Petugasmelakukanpemeriksaantekananda
h rah?
4 Apaka Petugasmengukursuhutubuhpasien?
h
5 Apaka Petugasmenimbangberatbadanpasien?
h
6 Apaka Petugasmenghitungnadipasien?
h
7 Apaka Petugasmelakukananmnese?
h
8 Apaka Petugasmelakukanpemeriksaanfisikpasien
h ?
9 Apaka Bilamemerlukanpemeriksaanpenunjang
h ,petugasmerujukpasienuntukmelakukanp
emeriksaanpenunjangdiagnostic?
1 Apaka Petugas mencatat hasil kajian dalam
0 h catatan medik?
1 Apaka Petugasmengumpulkan data Pengkajian
1 h dan
penunjanggunamembuatrencanaasuhan
dan pelaksanaanasuhan?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

3/2
(……………………..)

4/2