Anda di halaman 1dari 49

INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO

PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : INSTALASI GAWAT DARURAT


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat ≤ 2 per 1000
pasien

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi mutu : Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Defenisi Operasional : Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan
Periode Analisa : Tiga bulan sekali
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator : Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data : Rekam Medik
Standar : ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Instalasi Gawat Darurat
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : PELAYANAN RAWAT JALAN


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Ketidaklengkapan pengisian resume medis
rawat jalan

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional : Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari
Kriteria Inklusi : Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain
Kriteria Ekslusi : Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat jalan.
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data : Rekam medis pasien
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data : PIC
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : PELAYANAN RAWAT INAP INTERNA


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Angka kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Mengetahui hasil sakit
pengendalian infeksi nosokomial rumahsepsis,
sakit dan infeksi luka
dirawat di rumah yang meliputi dekubitus, phlebitis,
Defenisi Operasional : operasi
Frekuensi Pengumpulan Data : Tiap bulan
Periode Analisa : Tiap Tiga bulan
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data : Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar : ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : HCU / ICU


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
≤3%
dengan kasus yang sama < 72 jam
2 Kualifikasi perawat HCU:
a. Jenjang pendidikan minimal D III Kep 100%
b. Sertifikat Intensif Care 50%
3 Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam
70%
kerja ( ) setiap hari
4 Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS Max 0,24 %
5 Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat
80%
Inap
6 Kelengkapan Rekam Medis 100%
7 Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1.5 %
8 Kejadian pasien jatuh dari bed 0 kejadian
9 Reaksi transfuse darah 0 kejadian
10 Ketepatan melakukan TBK 100%
11 Kejadian obat High Alert yg tidak terpasang label high
0 kejadian
alert
12 Kepatuhan cuci tangan 100%
13 Komplain terhadap pelayanan HCU 0 kejadian
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : UNIT BEDAH SENTRAL


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2 Sign in, time out, Sign out

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Defenisi Operasional : Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan
untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : ≤ 2 hari
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Ketua instalasi bedah sentral

2 Judul : Sign in, time out, Sign out


Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Kemampuan menangani BBLR 1500 –
100%
2500 gram
2 Pertolongan Persalinan melalui Sectio
≤ 20 %
Caesaria
3 Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dr sp OG
b. Dr Umum terlatih
c. Bidan
4 Keluarga Berencana;
a.  Prosentasi KB (vasektomi &
tubektomi) yg dilakukan oleh tenaga
100%
kompeten; dr sp OG, dr sp B, dr sp U, dr
umum terlatih
b. Prosentase KB Mantap yang
mendapat konseling KB Mantap bidan 100%
terlatih
5 Kepuasan pelanggan ≥ 80%
Waktu tunggu operasi
URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL elektif adalah tenggang
1 Judul : waktu mulai dokter
Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
Dimensi mutu : memutuskan untuk
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
operasi yang terencana
Tujuan : Tergambarnya
sampai dengankecepatan
operasi penanganan antrian pelayanan bedah
Defenisi Operasional : Jumlah kumulatif
mulai dilaksanakan. waktu
Frekuensi Pengumpulan Data : tunggu
1 bulan operasi yang
terencana dari seluruh
Periode Analisa : 3pasien
bulanyang dioperasi
Numerator : dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : ≤ 2 hari
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Ketua instalasi bedah sentral

2 Judul : Pertolongan Persalinan melalui Sectio Caesaria


Dimensi mutu : Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan
efisien.
Defenisi Operasional : Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik
elektif maupun emergensi.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : ≤ 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Komite mutu

3 Judul : Pemberi pelayanan persalinan normal


Dimensi mutu : Kompetensi teknis
Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Defenisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal)
dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal.
Denominator : Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal.
Sumber Data : Kepegawaian
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Komite mutu

4.a Judul : Keluarga Berencana;


Dimensi mutu : Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan : Mutu dan kesinambungan pelayanan
Defenisi Operasional : Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan
sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas
oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jenis pelayanan KB mantap
Denominator : Jumlah peserta KB
Sumber Data : Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Direktur Pelayanan Medik

4.b Judul : Konseling KB Mantap


Dimensi mutu : Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan : Mutu dan kesinambungan pelayanan
Defenisi Operasional : Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan
pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator : Jumlah peserta KB mantap
Sumber Data : Laporan unit layanan KB
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Direktur Pelayanan Medik

5 Judul : Kepuasan pelanggan


Dimensi mutu : Kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Defenisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan persalinan.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber Data : Survey
Standar : ≥ 80%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Ketua komite mutu/tim mutu
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : PERINATOLOGI
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Pemberi pelayanan keperawatan di Ruang Perinatologi
100%
minimal pendidikan D III Kep/ Keb
2 Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan
90%
di perinatologi (indeks ≥ 3)
3 Kejadian Kesalahan:
a. Pemberian Obat 0 kejadian
b. Identifikasi pasien 0 kejadian
4 Kelengkapan pendokumentasian Asuhan Keperawatan/
100%
Kebidanan
5 Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1,5 %
6 Kejadian tertinggalnya catheter umbilikalis didalam tali
0 kejadian
pusat
7 Pengembaliam berkas rekam medis pasien Ruang
Rawat Inap ke Unit Rekam Medis tidak melewati 2 X 24 75%
jam setelah status pasien pulang
8 Tindak lanjut (corrective astion) dari ketidaksesuaian
(non conformity) atau keluhan pelanggan terhadap 100%
pelayanan keperawatan
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : RADIOLOGI
BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3%

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Defenisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Sumber Data : rekam medis
Standar : ≤ 3%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala instalasi radiologi
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : LABORATORIUM
BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Waktu tunggu hasil pelayanan
≤ 140 menit (manual)
laboratorium

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional :
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data : Survey
Standar : ≤ 140 menit (manual)
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Instalasi Laboratorium
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : FARMASI
BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30%
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60%

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1.a. Judul : Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defenisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data : Survey
Standar : ≤ 30%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Instalasi Farmasi

1.b. Judul : Waktu tunggu pelayanan obat racikan


Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defenisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data : Survey
Standar : ≤ 60%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Instalasi Farmasi
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : GIZI
BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Tidak adanya kesalahan dalam
100%
pemberian diet

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu : Keamanan, efisien
Tujuan : Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Defenisi Operasional : Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis
diet.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan
yang salah diet.
Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data : Survey
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : REKAM MEDIK


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Kejadian kehilangan rekam medik 0 kejadian
2 Kejadian adanya nomor rekam medik
0 kejadian
ganda utk satu pasien
3 Ketepatan waktu pelaporan KLPCM Max tgl 5
4 Kejadian ketidaktersediaan set rakitan RM
0 kejadian
rawat inap

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Kejadian kehilangan rekam medik
Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :

2 Judul : Kejadian adanya nomor rekam medik ganda utk satu pasien
Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :

3 Judul : Ketepatan waktu pelaporan KLPCM


Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :

4 Judul : Kejadian ketidaktersediaan set rakitan RM rawat inap


Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : KESEHATAN LINGKUNGAN


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Baku mutu limbah cair
a. BOD a. < 30 mg/l
b. COD b. < 80 mg/l
c. TSS c. < 30 mg/l
d. pH d. 6 – 9

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Baku mutu limbah cair
Dimensi mutu : Keselamatan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah
Tujuan : sakit
Defenisi Operasional : Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi
kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan
indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi Pengumpulan Data : 3 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku
mutu.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber Data : Hasil Pemeriksaan
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala IPRS
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : KEPEGAWAIAN / DIKLAT


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Ketepatan waktu pelaksanaan kredensialing dan re-
100%
kredensialing
2 Kepuasan karyawan ≥ 80%
3 Ketepatan pembayaran gaji antara tgl 25 s/d 30 setiap
100%
bulan
4 Prosentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal
≥ 60%
20 jam setahun
5 Tindaklanjut rapat harian (noon report), rapat Ka.Unit,
100%
dan rapat manajemen
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : KEUANGAN DAN AKUNTANSI


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Persentase realisasi klaim JKN 100%
2 Ketepatan waktu penyelesaian laporan keuangan
100%
(pendapatan dan pengeluaran) setiap bulan (tgl 3)
3 Penyetoran penerimaan harian max 1 hari setelah Kas
100% tersetorkan
diterima kecuali hari libur
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : AMBULANCE SERVICE


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Pemberi pelayanan keperawatan di
100%
Ambulance minimal D III Keperawatan
2 Mempersingkat respon time kesiapan
ambulance berangkat terhadap panggilan 97%
dari pelanggan mak 5 menit

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Pemberi pelayanan keperawatan di Ambulance minimal D III
Keperawatan
Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data :
Periode Analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :

2 Judul : Mempersingkat respon time kesiapan ambulance berangkat terhadap


panggilan dari pelanggan mak 5 menit
Dimensi mutu : Kenyamanan, keselamatan
Tujuan : Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien
akan ambulance/kereta jenazah
Defenisi Operasional :
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator :
Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Sumber Data : Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : TRANSPORTASI
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Respon time pelayanan ambulance max 15 menit 100%
2 Realisasi pengecekan kondisi kendaraan tiap hari 100%
3 Sopir Ambulance terlatih BLS 100%
4 Komplain terhadap pelayanan sopir 0 kejadian
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : SARANA PRASARANA


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Respon time kesiapan fungsi alat genset < 10 detik

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Respon time kesiapan fungsi alat genset
Dimensi mutu : Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Defenisi Operasional : Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data : Register pemeliharaan alat
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala IPRS
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : LAUNDRY
BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu : Efisiensi dan efektifitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Defenisi Operasional : Tidak ada
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 1 bulan
Numerator : Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator : Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber Data : Survey
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Instalasi Laundry
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : CLEANING SERVICE


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Kebersihan ruangan, selasar, toilet & area RS minimal
100%
index kebersihan 3
2 Terangkutnya sampah dari ruangan selasar ke tempat
pembuangan sampah sementara tidak melewati pk. 100%
08.00 WITA
3 Kejadian tercampurnya sampah medis & sampah tajam
0 kejadian
ke dalam tempat sampah non medis
4 Kejadian complain terhadap pelayanan CS 0 kejadian
5 Ketersediaan trolley cleaning service disetiap lantai 100%
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : SIRS
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Terlaksananya back up data sesuai jadwal 100%
2 Terlaksananya update anti virus di seluruh komputer
80%
jaringan rumah sakit sesuai jadwal
3 Realisasi pemeliharaan hardware 80%
4 Komplain terhadap pelayanan teknisi IT 80%
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : CUSTOMER SERVICE


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Terlaksananya pembacaan analisis jajak pendapat
100%
setiap hari Jumat
2 Terlaksananya mediasi penanganan komplain
100%
pelanggan
3 Tersebar dan terkumpulnya Quesioner jajak pendapat - R Inap min 30 % ps
kepuasan pelanggan di seluruh unit pelayanan setiap pulang
hari - R. Jalan minimal 10 %
jumlah kunjungan
4 Tersebarnya quesioner jajak pendapat kepuasan kerja Minimal 60 % jumlah
karyawan setiap Juli dan Desember karyawan
5 Membuat rekapan
rekapan,dan analisis
analisis danjajak pendapat
fasilitasi proses tindak 1 X / semester
kepuasan
lanjut kerja
ketidaksesuaian indeks kepuasan atau keluhan
6 pelanggan Setiap hari Jumat
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : ADMISSION
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Kejadian kesalahan identitas pasien 0 kejadian
2 Penyelesaian barcode pendaftaran pasien IGD
100%
maksimal 10 menit
3 Komplain terhadap pelayanan admission 0 kejadian
4 Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan unit
80%
admission
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : PPI
BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Seluruh karyawan terhadap manfaat, 5 saat
tepat & tehnik cuci tangan efektif sesuai 100% Paham
standar WHO
2 Pasien dengan penyakit menular (udara,
kontak langsung) dirawat di Ruang 100%
Perawatan Khusus (R. Perawatan Isolasi)
3 Penggunaan APD tepat waktu & tepat
100%
sasaran sesuai prosedur tetap

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Seluruh karyawan terhadap manfaat, 5 saat tepat & tehnik cuci tangan
efektif sesuai standar WHO
Dimensi mutu :
Tujuan :
Defenisi Operasional :
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 1 bulan
Numerator :
Denominator :
Sumber Data :
Standar :
Penanggung jawab Pengumpulan Data :

2 Judul : Pasien dengan penyakit menular (udara, kontak langsung) dirawat di


Ruang Perawatan Khusus (R. Perawatan Isolasi)
Dimensi mutu : Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Defenisi Operasional :
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek
list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap hari
Periode Analisa : 1 bulan
Numerator : Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator : Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data : Survey
Standar : 75%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Tim PPI RS

3 Judul : Penggunaan APD tepat waktu & tepat sasaran sesuai prosedur tetap
Dimensi mutu : Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan : Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Defenisi Operasional :
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien
atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 1 bulan
Numerator : Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator : Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data : Survey
Standar : 75%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Tim PPI RS
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : GUDANG
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Ketersediaan stok minimum barang digudang sesuai
90%
standar yg ditetapkan
2 Terpenuhinya permintaan order barang sesuai
80%
kebutuhan
3 Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian
(non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap 100%
pelayanan unit gudang
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : PENGADAAN BARANG & JASA


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Kesesuaian barang yang diterima dengan yang dipesan
90%
(delivery time, quantity & quality
2 Evaluasi supplier dan rekomendasi kepada atasan
100%
secara obyektif (6 bulan sekali)
3
Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian 100%
(non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap
pelayanan unit pengadaan barang dan Jasa
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : ADMINISTRASI & PROTOKOLER


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Kejadian kehilangan surat masuk 0 kejadian
2 Respon Time penerimaan, pengolahan sampai dengan
90%
eksekusi surat masuk. Max 3 hari kerja
3
0 kejadian
Kejadian miskoordinasi, miskonfirmasi kegiatan Direktur
4 Kejadian keterlambatan tanggal penghantaran atau
0 kejadian
pengiriman surat sesuai permintaan user
5
Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian 100%
(non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap
pelayanan unit pengadaan barang dan Jasa
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : KEAMANAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Mediasi & penelusuran kasus kehilangan di areal
100%
Rumah Sakit
2 Pelaksanaan Kontrol satpam keliling dilakukan setiap 2
100%
jam
3 Kejadian kehilangan di area Rumah Sakit (area dalam
0 kejadian
rs, area luar, area parkir)
4 Complain terhadap pelayanan petugas satpam 0 komplain
5 Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan unit
80%
keamanan (indeks ≥ 3)
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - MEI 2019

UNIT : PELAYANAN DARAH


NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES
1 Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan darah sesuai
100%
dengan kebutuhan jumlah darah
2 Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan darah sesuai
90%
dengan jenis darah
3 Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan darah sesuai
90%
dengan waktu diperlukan
4 Menurunkan Reaksi Transfusi Maks 0.01%
5 Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan UTD (indeks
80%
≥ 3)
6 Tindak Lanjut (corrective action) dari ketidak sesuaian
(non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap 100%
pelayanan UTD
UTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
E NOPEMBER 2018 - MEI 2019

BULAN
JAN FEB MAR APR MEI
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : ADMINISTRASI MANAJEMEN


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
100%
pangkat
2 Cost recovery ≥ 40%

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu : Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai.
Defenisi Operasional : Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu
tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 Tahun
Periode Analisa : 1 Tahun
Numerator : Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun.
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun.
Sumber Data : Sub bagian kepegawaian
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Bagian Tata Usaha

2 Judul : Cost recovery


Dimensi mutu : Efisiensi, efektivitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat jumlah
kesehatan keuangan di rumahdalam
sakit periode waktu tertentu
Cost recovery adalah pendapatan fungsional
Defenisi Operasional : dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data : Sub bagian kepegawaian
Standar : ≥ 40%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
INDIKATOR MUTU PER UNIT RS ELIM RANTEPAO
PERIODE NOPEMBER 2018 - JANUARI 2019

UNIT : PEMULASARAN JENAZAH


BULAN
NO SASARAN MUTU STANDAR
NOP DES JAN
1 Waktu tanggap pelayanan
100%
pemulasaraan jenazah

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1 Judul : Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu : Kenyamanan, keselamatan
Tujuan : Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
pasien akan ambulance/kereta jenazah
Defenisi Operasional :
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya
ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1
bulan
Denominator : Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Sumber Data : Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar : 100%
Penanggung jawab Pengumpulan Data : Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah