Anda di halaman 1dari 15

COVER

DAFTAR KELOMPOK

Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Humas :
Inventaris :
Konsumsi :
Acara :
Dekdok :
BAB 1
PENGUMPULAN DATA DESA

Desa :
Type Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
I. Data Umum
a. Jml Penduduk :
b. Jumlah KK :
c. Jumlah RT :
d. Jumlah RW :
e. Luas Wilayah :
f. Jarak ke Puskesmas :
g. Waktu tempuh ke Puskesmas :
Geografis
Batas Wilayah
1. Sebelah Utara :
2. Sebelah Selatan :
3. Sebelah Timur :
4. Sebelah Barat :
Jumlah penduduk berdasarkan usia :
Tingkat pendidikan penduduk :
Mata pencaharian :

II. Data Khusus


Data Kesehatan
1. Jumlah kematian umum :
2. Jumlah kematian ibu :
3. Jumlah kematian bayi :
4. Jumlah kelahiran hidup :
5. Jumlah kelahiran dengan BBLR :
6. Jumlah balita kurang gizi :
7. Urutan lima penyakit terbanyak di Desa :
Data Penduduk Sasaran Periode
1. Jumlah ibu hamil :
2. Jumlah ibu menyusui :
3. Jumlah PUS :
4. Jumlah WUS :
5. Jumlah Akseptor KB yang aktif :
6. Jumlah Bayi :
7. Jumlah Anak balita :
8. Jumlah Anak SD kelas I :
9. Jumlah Anak SD kelas IV :
10. Jumlah usia lanjut (60 tahun ke atas) :

Tabel 1.1 Data Sasaran KIA


PENCAPAIAN
NO. SASARAN JML TARGET
JML %
1. K1
2. K4
3. Deteksi resti
- Nakes
- Masyarakat
4. Persalinan nakes
5. Ibu nifas
6. KN1
7. KN2
8. Bayi Paripurna (4 x DDTK)
9. Balita Apras Paripurna (2 x/thn
10. DDTK)
11. Pemberian Vit K BBL
Pemberian HB

Tabel 1.2 Data Persalinan Menurut Penolong


NO. PENOLONG PERSALINAN JUMLAH %
1. Sp.OG
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
5. Dukun Terlatih
6. Dukun Tidak Terlatih
7. Lain-lain

Tabel 1.3 Data Persalinan Menurut Tempat Persalinan


NO. TEMPAT PERSALINAN JUMLAH %
1. RS
2. Puskesmas
3. Polindes
4. BPS/RB
5. Rumah

Data Keluarga Berencana Periode


1. Jumlah PUS :
2. Jumlah Akseptor KB IUD :
3. Jumlah Akseptor KB MOW :
4. Jumlah Akseptor KB MOP :
5. Jumlah Akseptor KB Implan :
6. Jumlah Akseptor KB Suntik :
7. Jumlah Akseptor KB Pil :
8. Jumlah Akseptor KB Kondom :
9. Jumlah Akseptor KB Alat Vaginal :
10. Jumlah PUS dengan metode KB yang lain :
11. Jumlah PUS yang tidak berKB :
12. Alasan tidak ber-KB
- Sedang hamil :
- Ingin anak segera :
- Ingin anak ditunda :
- Tidak ingin anak lagi :
13. Jumlah akseptor yang dilayani di polindes :
14. Jumlah akseptor KB baru yang dilayani :
15. Jumlah akseptor KB aktif yang dilayani :
16. Jumlah akseptor KB yang dibina :

Tabel 1.4 Data Imunisasi Periode


PENCAPAIAN
NO. JENIS IMUNISASI JML TARGET
JML %
1. Hepatitis B
2. BCG
3. Polio 1
4. Polio 2
5. Polio 3
6. Polio 4
7. DPT Hb Combo 1
8. DPT Hb Combo 2
9. DPT Hb Combo 3
10. Campak

Data Gizi Periode


S : Jumlah seluruh balita :
K : Jumlah balita yang mempunyai KMS :
D : Jumlah yang dating dan ditimbang
Januari :
Feb :
Mar :
Apr :
Mei :
Juni :
Juli :
Agust :
September :
Okt :
Nov :
N : Balita ditimbang berat badan naik
Januari :
Feb :
Mar :
Apr :
Mei :
Juni :
Juli :
Agust :
September :
Okt :
Nov :

Tabel 1.5 SKDN


KETERANGAN TARGET (%) PENCAPAIAN (%)
K/S
D/S
D/K
N/D
N/S
BGT+BGM/D

Tabel 1.6 Data Pencapaian Pelayanan Gizi


PENCAPAIAN
SASARAN JML TARGET
JML %
Ibu hamil dg Fe-1
Ibu hamil dg Fe-3
Ibu hamil dg Iodium
Ibu Nifas dg Vit. A
Bayi dg Vit. A
Balita dg Vit. A
Jml bayi dg ASI eksklusif

Keadaan Gizi
1. Ibu hamil dengan Hb < 11 gr% :
2. Jumlah ibu hamil Trimester III , 45 kg :
3. Jumlah balita dengan gizi buruk :
4. Jumlah balita dengan gizi kurang :
5. Jumlah bayi dengan kasus diare :
- Sembuh :
- Mati :

Pelaksanaan ASI Eksklusif


1. Jumlah bayi usia 0-6 bulan :
2. Jumlah bayi usia 7-12 bulan :
3. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI Eksklusif :
- Inisiasi Menyusu Dini :
- E-0 :
- E-1 :
- E-2 :
- E-3 :
- E-4 :
- E-5 :
- E-6 :
Data Sumber Daya Periode Sarana Pendidikan
- Jumlah TK :
- Jumlah SD :
- Jumlah SLTP/sederajat :
- Jumlah SLTA/sederajat :
1. Sarana Kesehatan
- Posyandu :
- Pos Obat :
- Pos KB Desa :
- Dana Sehat :
- Kader :
- Dukun :
2. Sarana Tempat Ibadah
- Masjid :
- Gereja :
- Pura :
- Wihara :
BAB 2
ANALISA DATA

DATA ANALISA DATA RUMUSAN PRIORITAS


MASALAH
BAB 3
MENENTUKAN MASALAH DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RUMUSAN FAKTOR RENCANA


NO. DATA SASARAN TARGET KOORDINATOR LOKASI
MASALAH PENYEBAB KEGIATAN
Jangka
Pendek

Jangka
Panjang
BAB 4
RENCANA KEGIATAN

A. JANGKA PENDEK
1. ……..
2. ……..
3. ……..
B. JANGKA PANJANG
1. ……..
2. ……..
3. ………
BAB 5
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. KEGIATAN 1
Jenis kegiatan :
Waktu :
Tempat :
Sasaran :
Susunan Acara :
WAKTU KEGIATAN PELAKSANA

B. KEGIATAN 2
Jenis kegiatan :
Waktu :
Tempat :
Sasaran :
Susunan Acara :
WAKTU KEGIATAN PELAKSANA

BAB 6
FAKTOR PENGHAMBAT DAN PENDUKUNG

A. FAKTOR PENGHAMBAT

B. FAKTOR PENDUKUNG

BAB 7
EVALUASI

Praktek Kerja Lapangan Kebidanan Komunitas yang dilaksanakan tanggal


……..-……….. berjalan dengan lancar. Pendataan dilakukan selama ……… hari, sejak
tanggal …….-……. Setelah data terkumpul dilakukan tabulasi, analisa dan
memprioritaskan masalah.
Konsultasi dilakukan kepada Bidan pembimbing Ny. …………… dan setelah
melalui konsultasi ke Puskesmas ………….dilakukan MMD (Musyawarah Masyarakat
Desa) pada hari……..tanggal………dengan mengundang Puskesmas, Bidan, Kader,
Perangkat Desa, Dosen dan Badan Pembangunan Daerah.
Intervensi yang dilakukan adalah melakukan penyuluhan di ………dan kegiatan
yang kami lakukan adalah ……..
I. Monitoring
MASALAH DLM PENYEBAB
NO. KEGIATAN
PELAKSANAAN MASALAH

II. Evaluasi
INDIKATOR
NO. KEGIATAN EVALUASI
SEBELUM SESUDAH

BAB 8
PENUTUP
A. KESIMPULAN

B. SARAN