Anda di halaman 1dari 12

TRIGGER

Seorang laki-laki usia 22 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri
abdomen, anoreksia, mual, dan demam. Pasien mengeluh nyeri di bagian tengah
abdomen 6 jam yang lalu dan saat ini nyeri dirasakan di bagian kanan bawah
abdomen. Nyeri yang dirasakan bersifat menetap dan semakin nyeri ketika batuk.
Terdapat McBurney sign, psoas sign, dan rebound terderness. Hasil pemeriksaan
laboratorium menunjukkan adanya leukositosis (13.000/ml). Hasil pemeriksaan
diagnostik menunjukkan adanya cairan purulent di RLQ dan perforasi apendiks.
Pasien direncanakan untuk tindakan laparotomy. Hasil pemeriksaan fisik
menunjukkan suhu tubuh pasien 39°C, HR = 100x/menit, dan tekanan darah 90/50
mmHg. Pasien memperoleh terapi ceftriaxone 3 x 1gr IV, drip NE 0,5 mcg/kgBB/jam,
antrain 3 x 1 gr, ranitidine 3 x 25 mg. Diagnosis medis: apendiks akut perforate dan
sepsis

PENGKAJIAN

A. Identitas
Nama:
Jenis Kelamin: Laki-laki
Usia: 22 tahun
B. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama: keluhan nyeri abdomen
Lama keluhan: 6 jam yang lalu
Kualitas keluhan: nyeri yang dirasakan bersifat menetap dan saat ini nyeri
dirasakan di bagian kanan bawah abdomen
Faktor pencetus:
Faktor pemberat: nyeri semakin terasa ketika batul
Upaya yang telah dilakukan:
Keluhan saat pengkajian: anoreksia, mual, dan demam
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Seorang laki-laki usia 22 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri
abdomen, anoreksia, mual, dan demam. Pasien mengeluh nyeri di bagian
tengah abdomen 6 jam yang lalu dan saat ini nyeri dirasakan di bagian kanan
bawah abdomen. Nyeri yang dirasakan bersifat menetap dan semakin nyeri
ketika batuk.

Diagnosa Medis: Apendiks akut perforate dan sepsis

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu


-
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
-

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: -

Kesadaran: -

TTV: suhu tubuh pasien 39°C, HR = 100x/menit, dan tekanan darah 90/50 mmHg.

Abdomen: nyeri di bagian tengah abdomen 6 jam yang lalu dan saat ini nyeri
dirasakan di bagian kanan bawah abdomen. Nyeri yang dirasakan bersifat menetap
dan semakin nyeri ketika batuk. Terdapat McBurney sign, psoas sign, dan rebound
terderness.

Pemeriksaan Lab: Terdapat McBurney sign, psoas sign, dan rebound terderness.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis (13.000/ml). Hasil
pemeriksaan diagnostik menunjukkan adanya cairan purulent di RLQ dan perforasi
apendiks.

Rencana terapi : Pasien memperoleh terapi ceftriaxone 3 x 1gr IV, drip NE 0,5
mcg/kgBB/jam, antrain 3 x 1 gr, ranitidine 3 x 25 mg. Pasien direncanakan untuk
tindakan laparotomy.
Analisa Data

Data Etiologi Masalah keperawatan


DS: Faktor penyebab (benda Risiko syok
asing)
DO: leukositosis
(13.000/ml). Hasil Obstruksi
pemeriksaan diagnostik
menunjukkan adanya Mukosa terbendung
cairan purulent di RLQ
dan perforasi apendiks. Apendiks teregang
Suhu tubuh pasien 39°C,
HR = 100x/menit, dan Tekanan intraluminal
tekanan darah 90/50
mmHg. Aliran darah terganggu

Ulserasi dan inveksi


bakteri pada dinding
apendiks

Apendisitis

Peradangan semakin
parah

Timbul gangren

Apendiks pecah

Bakteri masuk ke aliran


darah sistemik

Risiko syok
DS: Pasien mengeluh Faktor penyebab (benda Nyeri akut
nyeri di bagian tengah asing)
abdomen 6 jam yang lalu
dan saat ini nyeri Obstruksi
dirasakan di bagian kanan
bawah abdomen. Nyeri Mukosa terbendung
yang dirasakan bersifat
menetap dan semakin Apendiks teregang
nyeri ketika batuk.
Tekanan intraluminal
DO: Terdapat McBurney
sign, psoas sign, dan Menekan saraf-saraf di
rebound terderness. sekitar saluran cerna

Nyeri akut
DS: Pasien mengeluh Faktor penyebab (benda Mual
anoreksia dan mual. asing)

DO: Obstruksi

Mukosa terbendung

Apendiks teregang

Menghantarkan stimulus
ke pusat muntah otak dan
zona CTZ

Mual
DS : Pasien mengeluh Faktor penyebab (benda Hipertermia
demam asing)

Obstruksi
Mukosa terbendung

Apendiks teregang

Tekanan intraluminal

Aliran darah terganggu

Ulserasi dan inveksi


bakteri pada dinding
apendiks

Respon inflamasi

Rangsangan pada pusat


pengaturan suhu

Peningkatan suhu

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut
2. Risiko syok
3. Mual
4. Hipertermia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cidera biologis d.d Pasien mengeluh nyeri di
bagian tengah abdomen 6 jam yang lalu dan saat ini nyeri dirasakan di bagian kanan
bawah abdomen, nyeri yang dirasakan bersifat menetap dan semakin nyeri ketika
batuk, terdapat McBurney sign, psoas sign, dan rebound terderness.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri yang dirasakan
pasien berkurang.

NOC : Tingkat Nyeri

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Nyeri yang dilaporkan
2 Kehilangan nafsu makan
3 Mual
4 Panjang episode nyeri

NOC : Kontrol Nyeri

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Kapan nyeri terjadi
2 Menggunakan analgesik yang direkomendasikan
3 Melaporkan gejala yang tidak dapat terkontrol pada tenaga
profesional kesehatan
4 Melaporkan terhadap perubahan gejala nyeri pada tenaga
profesional kesehatan

Keterangan:

1 = tidak pernah menunjukkan

2 = jarang menunjukkan

3 = kadang-kadang menunjukkan

4 = sering menunjukkan

5 = secara konsisten menunjukkan

NIC : Manajemen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,


onset, durasi, frekuensi atau beratnya nyeri.
2. Pastikan perawatan analgesik pasien dilakukan dengan tepat
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menyampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri selama belum dilakukan operasi dan setelahnya.
4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien seperti
tidur, nafsu makan, dan perasaan.
5. Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesahatan lainnya terkait efektifitas
tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan
6. Bantu keluarga dalam mencari ketersediaan dukungan
7. Berikan informasi terkait nyeri seperti penyebab, berapa lama yang akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan.
8. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat memperparah rasa nyeri
9. Pastikan pemberian analgesik sebelum dilakukan prosedur
10. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini
berubah secara signifikan

Diagnosa 2 : Risiko syok b.d perforasi dan sepsis d.d leukositosis, cairan purulent di
RLQ, suhu tubuh 39°C, HR 100x/menit, dan tekanan darah 90/50 mmHg.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam risiko syok dapat


diminimalisir.

NOC : Keparahan syok : septik

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Penurunan tekanan darah sistolik
2 Penurunan tekanan darah diastolik
3 Nadi lemah dan halus
4 Meningkatnya laju nafas
5 Meningkatnya suhu tubuh
6 Mual

Keterangan:

1 = berat
2 = cukup berat

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

NIC : Pencegahan syok

1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok (misalnya tekanan


darah normal, tekanan nadi melemah, perlambatan pengisian kapiler, mual
muntah, kelemahan, takipnea ringan).
2. Monitor terhadap tanda-tanda respon inflamasi sistemik seperti leukositosis,
peningkatan suhu)
3. Monitor status sirkulasi
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda/gejala syok yang mengancam
jiwa
5. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai langkah-langkah yang harus
dilakukan terhadap timbulnya gejala syok.

NIC : Kontrol Infeksi

1. Berikan terapi antibiotik yang sesuai dengan petunjuk dokter


2. Anjurkan pasien untuk meminum antibiotik sesuai yang diresepkan

NIC : Identifikasi Risiko

1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan, perilaku, dan hubungan timbal balik


2. Identifikasi strategi koping yang digunakan
3. Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari-hari
4. Intruksikan faktor risiko dan rencana untuk mengurangi faktor risiko

Diagnosa 3 : Mual b.d iritasi gastrointestinal d.d Pasien mengeluh mual dan
anoreksia.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam mual pasien berkurang.


NOC : Nafsu makan

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Keinginan untuk makan
2 Intake makanan
3 Intake nutrisi
4 Intake cairan
5 Rangsangan untuk makan
Keterangan:

1 = sangat terganggu

2 = banyak terganggu

3 = cukup terganggu

4 = sedikit terganggu

5 = tidak terganggu

NOC : Kontrol mual

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenali onset mual
2 Mendeskripsikan faktor-faktor penyebab
Keterangab:

1 = tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang ditunjukkan

3 = Kadang-kadang ditunjukkan

4 = Sering ditunjukkan

5 = Secara konsisten menunjukkan

NOC: Keparahan mual

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi mual
2 Intensitas mual

Keterangan:

1 = berat

2 = cukup berat

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

NIC : Manajemen mual

1. Lakukan penilaian lengkap terhadap mual termasuk frekuensi, durasi, tingkat


keparahan, dan faktor-faktor pencetus.
2. Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup misalnya nafsu
makan dan tidur.
3. Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi pada mual
4. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering
5. Berikan informasi terkait penyebab mual dan berapa lama itu akan
berlangsung
6. Kolaborasikan dengan dokter jika dirasa perlu untuk diberikan obat antiemetik
7. Monitor efek dari manajemen mual secara keseluruhan

NIC : Manajemen cairan

1. Jaga intake asupan dan output pasien


2. Monitor status hidrasi seperti tekanan darah dan denyut nadi.
3. Monitor TTV pasien
4. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
5. Berikan cairan dengan tepat dan kolaborasikan dengan dokter terkait
pemberian cairan IV
6. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan yang
baik.

Diagnosa 4 : Hipertermia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam demam pasien


menurun.

NOC : Termoregulasi

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Denyut nadi
2 Tingkat pernafasan
3 Hipertermia
Keterangan:

1 = sangat terganggu

2 = banyak terganggu

3 = cukup terganggu

4 = sedikit terganggu

5 = tidak terganggu

NIC : Perawatan demam

1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya


2. Monitor asupan dan pengeluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang
tak dirasakan
3. Berikan obat anti piretik sesuai anjuran dokter
4. Fasilitasi istirahat
5. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase
demam.
6. Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam

EVALUASI

1. Pasien mengungkapkan bahwa nyeri yang dirasakannya berkurang.


2. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, denyut nadi, dan
suhu dalam rentang normal
3. Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang diresepkan oleh dokter sesuai
anjuran dan dosis
4. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien tidak memperburuk gejala atau
menambah gejala lain.
5. Pasien mengungkapkan bahwa rasa mual yang dialami tidak sesering
sebelumnya

DAFTAR PUSTAKA

Nanda Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Edisi 10. 2015. EGC
Kedokteran : Jakarta

Soe Moorhead, dkk. Nursing Outcomes Classification. 2015. ELSEVIER : Singapore

Gloria, dkk. Nursing Interventions Classification. 2015. ELSEVIER : Singapore