Anda di halaman 1dari 19

JOURNAL READING

KEAMANAN DAN EFIKASI 3 TEKNIK ANESTESI DALAM OPERASI


TOTAL HIP ARTHROPLASTY

Oleh:
dr. Muhammad Remo Lingga Riesta Armyda
NIM 1671102005

PEMBIMBING:
Dr. dr. Tjok Gede Agung Senapathi, Sp.An, KAR

PROGRAM STUDI ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2018
Keamanan Dan Efikasi 3 Teknik Anestesi Dalam Operasi Total Hip
Arthroplasty
Chengwei Lian, Jionlin Wei, Xiaoxi Cai, Weilong Lin, Yonggian Fan, dan Fengjian
Yang

Abstrak
Studi ini membandingkan efikasi dan keamanan dari 3 teknik anestesi yang berbeda
dalam operasi total hip arthroplasti (THA)
Metode:
Kami mengalokasikan 198 pasien yang akan menjalani THA dalam 3 grup :
kelompok yang menggunakan anestesi umum (grup GA n=66), kelompok anestesi
epidural kaudal (CEA, n=66), dan kelompok anestesi spinal-epidural (SEA, n=66).
Kami membandingkan efek samping pasca operasi yang terjadi pada pasien dari 3
grup teknik anestesi tersebut. Skor Visual Analog Scale (VAS), skor Minimum
Mental State Examination (MMSE), dan ekspresiβ-amyloid (Aβ) dihitung untuk
menentukan nyeri pasca operasi dan disfungsi kognitif pasien dari dari 3 teknik
anestesi yang berbeda.
Hasil : Pada grup CEA dan SEA terdapat efek samping perioperative yang lebih
rendah daripada grup gA. Pasien grup GA memberlukan analgesic yang lebih tinggi
setelah operasi dibandingkan pasien di grup CEA dan SEA. Ekspresi β-amyloid dan
skor VAS lebih tinggi, serta skor MMSE yang lebih rendah, juga tampak pada grup
GA dibandingkan grup lainnya.
Kesimpulan : CEA dan SEA merupakan teknik anestesi yang lebih efektif
dibandingkan GA pada operasi THA, dan teknik CEA merupakan teknik yang lebih
baik dibandingkan SEA.
Kata kunci : Anestesi, anestesi epidural, anestesi umum, spinal arthroplasty, hip
replacement.
Menelaah Jurnal Uji Klinis (Critical Apraisal)

Judul Keamanan Dan Efikasi 3 Teknik Anestesi Dalam Operasi


Total Hip Arthroplasty

Penulis Chengwei Lian, Jionlin Wei, Xiaoxi Cai, Weilong Lin,


Yonggian Fan, dan Fengjian Yang

Publikasi Med Sci Monit. 2017; 23: 3752–3759.


DOI 10.12659/MSM.902768]
Penelaah M. Remo Lingga
Tanggal Telaah 12 November 2018

1. Deskripsi Jurnal
a. Tujuan Utama Penelitian
Tujuan utama pada penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi dan
keamanan dari 3 teknik anestesi yang berbeda dalam operasi total hip
arthroplasti (THA)
b. Tujuan Tambahan Penelitian
Tujuan tambahan pada penelitian ini dapat ditemukan secara eksplisit pada
bagian hasil penelitian. Berikut adalah identifikasi tujuan tambahan yang
dapat ditemukan.
 Untuk mengetahui evaluasi kognitif berupa ekspresi amyloid beta pada
ketiga teknik anestesi.
c. Hasil Utama Penelitian
 Hasil utama pada penelitian ini adalah sebagai berikut :
 Grup CEA dan SEA keduanya menunjukkan durasi operasi yang
lebih pendek (p<0.05), dengan blok motoric lebih cepat (p<0.05), dan
durasi anestesi yang lebih pendek dibandingkan grup GA (p<0.05).
 Pasien pada grup GA memiliki konsumsi analgesic lebih tinggi
dibandingkan grup CEA maupun SEA, sementara itu pasien grup
CEA konsumsi analgesic lebih rendah dibandingkan grup SEA.
 Hasil studi tingkat keamanan yang dinilai dari munculnya komplikasi
menunjukkan efek samping postoperative seperti emboli pulmonum,
pneumonia, gagal ginjal, myocardial infark, transfuse darah, ventilasi
mekanik terdapat pada seluruh grup dan tidak memiliki perbedaan
yang signifikan pada ketiga grup.
 Skor VAS postoperasi 24 jam: Pasien pada grup GA memiliki skor
VAS lebih tinggi daripada CEA ataupun SEA (p<0.05), sedangkan
grup SEA memiliki skor VAS lebih tinggi dibandingkan grup CEA
(P<0.05 pada evaluasi jam ke 3,6,24 post op)

d. Hasil Tambahan Penelitian


Hasil tambahan pada penelitian ini adalah sebagai berikut :
 Skor MMSE pada 3 poin waktu: Skor MMSE secara menyeluruh
menurun dari T1 ke T2 dan meningkat pada poin waktu T2 ke T3. Paada
grup GA skor MMSE lebih rendah dibandingkan grup CEA pada T2 dan
T3 (p<0.05). Skor MMSE CEA lebih tinggi dibandingkan grup SEA
pada point waktu T2 dan T3 (Terutama T2) (p<0.05).
 Ekspresi Aβ pada 3 poin waktu : ekspresi Aβ tertinggi pada T2. Grup
GA memiliki ekspresi Aβlebih tinggi dibandingkan grup SEA dan CEA
pada T2 (p<0.05). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan ekspresi Aβ
antara grup CEA dan SEA pada seluruh poin waktu
e. Kesimpulan Penelitian
Teknik anestesi CEA lebih superior dibandingkan SEA dan teknik CEA
maupun SEA lebih superior dibandingkan GA pada operasi TAH dari aspek
efikasi dan keamanan secara fisik maupuan mental yang disimpulkan dari
nilai keluaran perioperative (durasi operasi, anestesi, penggunaan analgesia),
serta skor VAS, skor MMSE, dan ekspresi Aβ.

2. Validitas Penelitian
a. Kriteria Seleksi
Subjek penelitian adalah pasien dewasa yang akan menjalani TAH dengan
ASA1-3 tanpa riwayat gangguan neurologis, jantung, maupun gangguan
mental, dan penglihatan. Seluruh pasien yang menolak untuk berpartisipasi
dalam studi serta skor MMSE < 23 dengan gangguan neurologis maupun
mental, dengan penggunaan sedative maupun obat anti depresan lama,
dengan riwayat konsumsi alcohol, preoperative hipovolemia, infeksi pada
lokasi pungsi, agitasi, delirium, dan pasien yang tidak dapat di anestesi
secara sukses dalam 15 menit setelah injeksi di eksklusi dari studi.
b. Metode Alokasi Subjek
Penelitian ini mengalokasikan subjek kedalam 3 grup secara acak
menggunakan computer
c. Concealment
Penelitian ini tidak ada concealment.
d. Angka Drop Out
Pada penelitian ini tidak didapatkan peserta yang mengalami drop out.
e. Jenis Analisis
Penelitian ini merupakan studi analisis komparatif varians 1 arah dengan
ANOVA atau tes Kruskal-Wallis, sedangkan analisis dengan chi-square
digunakan untuk menilai perbedaan variable antar grup. Data dianalisis
secara statistic dengan program SPSS 18.0, di presentasikan dalam bentuk
rerata dan standar deviasi (SD). Nilai signifikansi yang dipakai pada studi
adalah P<0.05

3. Validitas Pengontrolan Perancu


a. Pengontrolan Perancu pada Tahap Desain : Restriksi dan Randomisasi
Pada penelitian ini terdapat beberapa perancu yang dikontrol dengan cara
restriksi. Variabel tersebut dapat diketahui dari adanya pernyataan bahwa
pasien dengan kelainan pintas intrakardiak atau ekstrakardiak, penyakit katup
aorta, atau usia lebih dari 21 tahun tidak diikutsertakan dalam penelitian.
Pasien yang menunjukkan tanda obstruksi saluran napas selama prosedur
tidak diikutsertakan dengan pertimbangan bahwa peserta tersebut tidak
menghasilkan pengukuran tekanan vena sentral yang dapat diandalkan
b. Komparabilitas Baseline Data
Tidak ada perbedaan karakteristik data pada dua kelompok pengukuran.
Demografi pasien ditunjukkan pada tabel 1. Nilai tengah dari usia subjek
penelitian adalah 12 tahun, dengan dua anak di bawah usia 2 tahun.
Tabel 1. Demografi Pasien
Variabel GA (n=66) CEA (n=66) SEA (N=66) P-Value
Jenis kelamin W/P 37/29 34/32 35/31 0.868
Usia (tahun) 68±11 67±12 66±10 0.582
Berat badan (kg) 70±11 69±9 70±11 0.815
Tinggi (cm) 163±8 165±9 166±9 0.132
BMI (kg/m2) 23.2±3.3 23.4±3.9 23.0±2.7 0.800

c. Pengontrolan Perancu saat Analisis


Tidak terdapat perancu pada analisis
4. Validitas Informasi
a. Blinding (Penyamaran)
Pada penelitian ini dilakukan blinding
b. Komponen Pengukuran Variabel Penelitian
Pada penelitian ini komponen pengukuran variabel penelitian telah
dijelaskan. Kesimpulan : penelitian ini memiliki validitas informasi yang
baik.
5. Validitas Analisis
a. Analisis terhadap Baseline Data Dilakukan secara Statistik
Baseline data dilakukan dengan signifikansi lebih dari P<0.05, sehingga
tidak tampak perbedaan pada ketiga grup pada baseline data

b. Analisis dan Interpretasi terhadap Hasil Utama dan Hasil Tambahan


Analisis dan interpretasi hasil utama menggunakan nilai signifikansi p<0.05
yang telah ditunjukkan pada hasil penelitian, berikut juga dengan hasil
tambahan.

6. Validitas Interna Kausal


a. Temporality
Pada penelitian ini prinsip temporality telah terpenuhi.
b. Spesifikasi
Pada penelitian ini spesifikasi telah terpenuhi karena diterapkan kriteria
eksklusi yang dapat menjadi perancu
c. Dosis Respon
Penelitian ini merupakan studi komparatif tidak menggunakan dosis respon
d. Konsistensi Internal
Penelitian ini tidak menggunakan stratifikasi perlakuan sehingga konsistensi
internal tidak dapat dievaluasi.

e. Konsistensi Eksternal
Penelitian ini mendukung penelitian lain yang menyatakan manfaat positif
penggunaan USCOM. USCOM dikatakan memiliki nilai kepercayan baik
untuk pasien neonatus dan anak-anak, wanita hamil, unit gawat darurat
pediatrik, dan pasien pediatrik dengan penurunan CO, walaupun
bertentangan dengan hasil penelitian yang membandingkan antara USCOM
dengan ekokardiografi transtorakal.
Penelitian Tahun Kesimpulan
Mauermann 2006 Neuroaxial blok memiliki
et al angka postoperative nausea
dan munta lebih rendah pada
operasi THA
Wulf et al 1999 Pasien THA dengan CEA
memiliki identifikasi mental
dan koordinasi lebih kuat dari
pasien dengan GA
Shi et al 2015 Pasein operasi THA dengan
GA memiliki skor MMSE
lebih rendah dibandingkan
CEA
Level Aβ meningkat pada
pasien POCD yang
menggunakan teknik GA

Horlocker et 2010 Anestesi Neuraxial perifer


al dengan analgesia dengan
opioid ataupun non-opiod
secara efisien menurunkan
derajat nyeri

f. Biological Plausibility
Tidak terdapat Biological Plausibility

7. Validitas Eksterna
a. Validitas Eksterna 1 : Besar sampel yang diikutsertakan pada penelitian ini
adalah ditentukan menggunakan rumus dan didapatkan angka 198
Participation rate pada penelitian ini adalah 100%. Berdasarkan pertimbangan
besar sampel minimal terpenuhi dan participation rate 100%, maka hasil yang
diperoleh pada penelitian ini dapat digeneralisasikan pada populasi terjangkau.
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah dewasa yang menjalani THA
yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi
b. Validitas Eksterna 2 : Karena secara logis penelitian ini dapat digeneralisasi
pada populasi target, maka hasil penelitian ini dapat digeneralisasikan pada
populasi targetnya. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah dewasa
yang menjalani THA yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi

8. Importancy
Penelitian ini memiliki importansi yang tinggi untuk mengurangi memberikan
efek anestesi, sedasi yang lebih adekuat dan meminimalisir nyeri post operatif
Kesimpulan : penelitian ini memenuhi aspek importancy.

9. Applicability
Penelitian ini sudah diterapkan di senter RSUP Sanglah dan adanya penelitian
ini membuat penggunaanya lebih terpercaya
Kesimpulan : penelitian ini memenuhi aspek applicability

10. Kesimpulan dan Saran


Kesimpulan
Penelitian ini memiliki validitas, aspek importancy, dan aspek applicability
yang baik.

Saran
Penelitian dengan populasi lebih besar diperlukan untuk mengilustrasikan
signifikansi lebih nyata
Keamanan Dan Efikasi 3 Teknik Anestesi Dalam Operasi Total Hip
Arthroplasty
Chengwei Lian, Jionlin Wei, Xiaoxi Cai, Weilong Lin, Yonggian Fan, dan Fengjian
Yang

Abstrak
Studi ini membandingkan efikasi dan keamanan dari 3 teknik anestesi yang berbeda
dalam operasi total hip arthroplasti (THA)
Metode:
Kami mengalokasikan 198 pasien yang akan menjalani THA dalam 3 grup :
kelompok yang menggunakan anestesi umum (grup GA n=66), kelompok anestesi
epidural kaudal (CEA, n=66), dan kelompok anestesi spinal-epidural (SEA, n=66).
Kami membandingkan efek samping pasca operasi yang terjadi pada pasien dari 3
grup teknik anestesi tersebut. Skor Visual Analog Scale (VAS), skor Minimum
Mental State Examination (MMSE), dan ekspresiβ-amyloid (Aβ) dihitung untuk
menentukan nyeri pasca operasi dan disfungsi kognitif pasien dari dari 3 teknik
anestesi yang berbeda.
Hasil : Pada grup CEA dan SEA terdapat efek samping perioperative yang lebih
rendah daripada grup gA. Pasien grup GA memberlukan analgesic yang lebih tinggi
setelah operasi dibandingkan pasien di grup CEA dan SEA. Ekspresi β-amyloid dan
skor VAS lebih tinggi, serta skor MMSE yang lebih rendah, juga tampak pada grup
GA dibandingkan grup lainnya.
Kesimpulan : CEA dan SEA merupakan teknik anestesi yang lebih efektif
dibandingkan GA pada operasi THA, dan teknik CEA merupakan teknik yang lebih
baik dibandingkan SEA.
Kata kunci : Anestesi, anestesi epidural, anestesi umum, spinal arthroplasty, hip
replacement.

Pendahuluan
THA merupakan salah satu operasi tersering sejak 1960 dan telah di anggap sebuah
teknik yang berevolusioner yang berubah secara signifikan untuk pasien dengan
osteoarthritis degenerative, artritis rematoid, fraktur femur proksimal dan kerusakan
sendi hip lainya [1]. Teknik ini menggantikan disfungsi permukaan sendi dengan
protese artifisial agar nyeri berat dapat di kurangi dan fungsi sendi normal dapat
dipulihkan [2,3]. Namun THA biasanya berhubungan dengan nyeri parah pada
periode perioperative, jadi kurang ideal untuk pasien tua yang biasanya memiliki
risiko hipertensi, disfungsi renal maupun gangguan jantung iskemik. Sebagai
hasilnya, maka para peneliti melakukan suatu terobosan untuk penggunaan teknik
anestesi yang efektif untuk meningkatkan efektifitas THA. [4-6]. Terdapat berbagai
macam anestesi dan analgesic yang telah digunakan dengan THA; teknik klasik yang
biasanya diapakai seperti anestesi umum (GA), anestesi kaudal epidural (CEA), dan
anestesi spinal epidural (SEA) [7-10]. Terdapat banyak studi yang merekomendasikan
anestesi neuraxial (epidural maupun spinal) yang dinilai efektif untuk memperbaiki
keluaran perioperative, terutama pada pasien ortopedi [11]. GA merupakan standard
baku emas untuk prosedur tulang panggung secara mayoritas dan dapat menginduksi
dengan cepat [12-13]. Namun belakangan ini, anestesi regional mendapatkan atensi
lebih oleh karena adanya kemampuan potensi lebih dari GA, memberikan
administrasi secara spesifik. Selain itu, anestesi regional berhubungan dengan
menurunnya risiko komplikasi parah seperti thrombosis vena dalam dan infeksi pada
lokasi operasi [9,12,14]. Implementasi anestesi regional dapat didapatkan melalui
teknik epidural, spinal maupun kombinasi [15]. Analgesia regional dapat
diimplementasikan pada teknik epidural, injeksi obat analgesic ke ruang epidural
melalui kateter [16]. Untuk spinal anestesi obat di injeksikan secara langsung ke
liquor serebrospinalis, dan memiliki waktu lebih sedikit untuk mencapai efek anestesi
[17]. Terdapat juga teknik kombinasi yang telah di praktikan, yakni dengan injeksi
spinal tunggal, dimana kemudian di dampingi dengan kateter epidural agar nyeri
dapat berkurang secara kontinyu [15,18,19]. Beberapa laporan telah mengindikasikan
bahwa SEA memiliki efektivitas lebih superior dan pasien yang di terapi dengan
teknik ini memiliki risiko efek samping lebih rendah dibandingkan regional anestesi
yang konvensional [15, 20-20]. Namun, perbandingan secara komprehensif teknik
anestesi untuk THA sudah kadaluarsa.

Berbagai pengukuran telah ditetapkan untuk menilai efektifitas dan keamanan teknik
anestesi termasuk didalamnya yakni onset anestesi, durasi efikasi anestesi,
penggunaan dosis analgesic, skor VAS post operatif, durasi lamanya rawat inap, efek
samping [4,5,23]. Selain dari itu disfungsi kognitif posoperasi (POCD) setelah
anestesi pada THA, yang merupakan suatu komplikasi yang dapat mempengaruhi
fungsi kognitif dan mengakibatkan amnesia jangka pendek [24-26] juga termasuk
pertimbangan dalam menilai efikasi pada teknik anestesi yang berbeda-beda.

Studi ini yang pertama akan membandingkan efek anestesi pada keluaran
perioperative pada operasi THA. Hasil yang kami dapatkan bahwa SEA dan CEA
merupakan teknik yang lebih dipilih dibandingkan GA pada pasien THA. Studi ini
dapat memberikan informasi yang sangat berguna untuk para klinisi dalam memilih
teknik anestesi yang tepat pada pasien operasi THA.

Metode dan Materi

Pasien
Pasien yang kami ikutsertakan dalam penelitian berjumlah 198 pasien (106
perempuan dan 92 laki-laki dengan usia rerata 67 tahun) yang sedang dipersiapkan
untuk menjalani operasi THA. Secara komputerisasi digitasi permutasi, pasien
dialokasikan secara acak kedalam 3 grup: grup anestesi umum (GA n=66), grup
anestesi kaudal epidural (CA n=66), dan anestesi spinal epidural (SEA n=66). Seluruh
prosedur dalam penelitian telah disetujui para komite etik rumah sakit Huangdong dan
Universitas Fudan. Formulir persetujuan tindakan diambil dari pasien sebelum
inklusi.

Kriteria inklusi dan eksklusi


Sesuai rekomendasi dari ASA, seluruh pasien dengan ASA 1-3 yang dipersiapkan
untuk artroplasti dalam kurun waktu Maret 2013 dan Maret 2015 di masukkan. Pasien
yang dimasukkan dalam studi tidak memiliki riwayat gangguan neurologis, jantung,
gangguan mental, penglihatan dan system saraf pusat.

Kami mengeksklusi seluruh pasien yang tidak setuju untuk ikut dalam penelitian,
serta pada pasien yang memiliki skor MMSE kurang dari 23, dengan gangguan
neurologis atau mental, dengan penggunaan obat sedative atau anti depressant jangka
lama, dengan riwayat konsumsi alcohol, dengan hipovolemia perioperative dan
infeksi pada lokasi pungsi, serta delirium atau agitasi, dan pasien yang tidak dapat di
anestesi dalam 15 menit setelah injeksi.
Evaluasi dan Anestesia
EKG dan tekanan darah non invasive, denyut nadi, saturasi O2 perifer, semuanya di
monitor pada saat pasien dalam ruang operasi.
GA di induksi dengan Midazolam (0.1 mg/kg), propofol (1–1.5 mg/kg), fentanyl (2–4
μg/kg), dan vecuronium bromide (0.1–0.15 mg/kg). Volume tidal adalah 8–10 mg/kg,
dan frekuensi respirasi 10–12 times/min. Co2 end tidal di pertahankan pada 32 and 38
mmHg. Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan infus propofol 6–8 mg/kg.

Hiatus sacrum pada pasien grup CEA di inspeksi dan ketika berada ruang operasi
posisi diubah menjadi posisi lateral decubitus. Jarum 22 g (Terumo, Jepang)
digunakan untuk injeksi kontinyu anestesi (0.5% bupivacaine plain) ke dalam ruang
epidural. Aspirasi negative dilakukan untuk mencegah insersi intravascular dan
injeksi intratekal tidak disengaja.

Pada posisi duduk, SEA dilakukan dengan teknik jarum-jarum pada L1-2 atau L3-4
diskus intervertebralis dengan jarum 18 g Tuohy (Perifix, Jerman). Infiltrasi kutan
dilakukan dengan 1% lidocaine. Pungsi dural dilakukan dengan jarum spinal ujung
pencil 27 g. Ketika cairan liquor serebrospinal di aspirasi, 2 ml 0.5% bupivacaine
hiperbarik di injeksi. Kemudian injeksi epidural dilakukan dengan 10 ml 0.25%
bupivacaine, 1 ml clonicine (2 μg/kg), and 1 ml fentanyl (25 μg).

Penentuan Blok Sensorik dan Motorik


Blok sensorik di evaluasi setiap 2 menit dalam 30 menit pada injeksi epidural dengan
tes pinprick. Ketika blok sensorik mencapai dermatome T10 maka pasien dianggap
sudah siap untuk dioperasi.
Blok motoric di evaluasi setiap 5 menit dalam 30 menit setelah injeksi epidural,
dengan skor Bromage (BS) [27]. BS0 adalah flexi hip penuh; BS1 flexi hip
berkurang ; BS2 gangguan sendi panggul; BS3 tidak dapat flexi dan seterusnya untuk
blok motoric secara penuh. Pemulihan dari blok motoric didefinisikan sebagai waktu
dari injeksi epidural hingga BS0
Hipotensi merupakan turunnya rerata tekanan darah arteri dari pre-operasi atau
tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg. Ketika terjadi hipotensi maka pasien
diterapi dengan 5 mg injek ephedrine. Bradikardia merupakan turunnya denyut
jantung dibawah 50x/menit, dan apabila terjadi pasien di terapi dengan injeksi
atropine 0.5 mg.

Evaluasi Nyeri dan Tatalaksana


Nyeri intraoperative dan postoperative dievaluasi dengan skor VAS. Rentang skor
VAS dari 0 (tidak nyeri ) hingga 10 (nyeri terparah). Skor VAS dievaluasi setiap 15
menit intraoperative dan setiap 3 jam postoperative pada 12 jam pertama, dan 12 jam
ke 2 oleh dokter anestes yang tidak mengerti alokasi grup. Semua pasien menerima
injeksi acetaminophen (15 mg/kg) sebelum operasi selesai dan setiap 6 jam. Setelah
operasi pasien dengan VAS > 4 maka pemberian fentanyl diberikan dengan penaikan
50 μg, sedangkan pasien dengan skor VAS < 4 diberikan infus acetaminophen [28-29]

Komplikasi postoperative dan evaluasi kognitif


Efek samping post operasi yang tercatat yakni emboli paru, pneumonia, infark
myokard, hipertensi, gagal ginjal, transfuse darah, dan ventilasi mekanik.
POCD di nilai dengan skor MMSE. MMSE mengandung 30 buah pertanyaan yang
jumlah skor totalnya 30. POCD di diagnosis apabila skor MMSE kurang dari 23.

Ekspresi β-amyloid (Aβ)

Ekspresi Aβ di deteksi dengan ELISA. Kami mengkoleksi 5 ml darah puasa dari


pasien 1 hari sebelum operasi (T1), dan 1 hari setelah operasi (T2) dan 5 hari setelah
operasi (T3).

Analsisi Statistik
Seluruh analisis statistic dilakukan dengan program SPSS 18.00 (Chicago, IL, USA).
Data dipresentasikan dalam bentuk rataan dengan standard devaisi (SD). Analsisi
varian satu arah (ANOVA) atau Kruskal-Wallis tes di gunakan untuk analisis
perbedaan antar grup, dimana tes chi square digunakan untuk evaluasi perbedaan
variable kategorik antar grup. P< 0.05 merupakan nilai signifikansi statistic yang
digunakan.
Hasil
Karakteristik klinis
Karakteristik klinis pada seluruh pasien telah dibandingkan pada ketiga grup tersebut.
Tidak ada perbedaan signifikan pada karakteristik klinis termasuk, jenis kelamin, usia,
berat badan, tinggi badan, indeks masa tubuh, ASA, riwayat penyakit terdahulu,
diagnosis preoperative, dan limitasi hip kontralateral, yang terdeteksi pada ketiga
grup. Tabel 1
Tabel 1. Karakteristik Klinis
Variabel GA (n=66) CEA (n=66) SEA (N=66) P-Value
Jenis kelamin W/P 37/29 34/32 35/31 0.868
Usia (tahun) 68±11 67±12 66±10 0.582
Berat badan (kg) 70±11 69±9 70±11 0.815
Tinggi (cm) 163±8 165±9 166±9 0.132
BMI (kg/m2) 23.2±3.3 23.4±3.9 23.0±2.7 0.800
ASA
ASA I 11 15 12 0.878
ASA II 53 49 51
ASA III 2 2 1
Penyakit terdahulu
Hipertensi 31 33 34 0.995
Penyakit jantung coroner 11 12 10
Diabetes mellitus 39 42 41
Hiperlipidemia 32 34 29
Kardiopati 0 2 1
Penyakit serebrovascular 9 11 6
Gagal Ginjal 0 0 0
Gagal Liver 1 1 1
Diagnosis preoperatif
Arthrosis 43 45 49 0.745
RA 11 4 7
Ankylosing Spondylitis 9 10 6
Avaskular nerkosis 3 7 4
Limitasi contralateral hip
Yes 42 43 40 0.860
No 24 23 26

Keluaran Perioperatif

Keluaran intraoperative, termasuk durasi operasi dan anestesi, waktu untuk mencapai blok sensorik
maksimum (S Max), dan blok motoric, serta penggunaan analgesia post operatif, dibandingkan antar
grupp untuk menentukan efisiensi dan efikasi pada manajemen nyeri. Tabel 2. CEA dan SEA keduanya
menunjukkan durasi operasi yang lebih pendek, blok motoric lebih cepat, durasi anestesi lebih pendek
daripada GA grup secara signifikan. Pasien CEA grup menunjukkan durasi mencapai S max lebih
pendek daripada GA. Walaupun grup SEA menunjukkan durasi anestesi dan operasi yang lebih
panjang dibandingkan CEA, namun kedua grup tersebut tidak memiliki perbedaan pada durasi blok
motoric maupun penggunaan analgesic. Pasien dengan GA memiliki konsumsi analgesic yang lebih
tinggi disbanding kedua grup lainnya, sedangkan grup CEA mengkonsumsi analgesic lebih rendah
dibandingkan grup SEA.

Tabel 2. Hasil statistic perioperatif


Variabel GA (n=66) CEA (n=66) SEA (N=66)
Durasi operasi (min) 120.5±26.5 86.4±18.5* 100.5±22.5*#
Waktu mencapai S max (min) 18.2±2.6 12.5±1.8* 15.4±2.2
Waktu untuk mencapai blok 23.3±6.4 14.0±3.2* 14.4±3.6
motoric (min)
Total durasi anestesi (min) 207.5±16.2 56.3±13.3* 48.3±11.8*#
Penggunaan analgesia dalam 48 5.2±2.2 2.6±0.9 3.5±1.2
jam pasca operasi (g)
*p<0.05 dibandingkan grup GA
# p< 0.05 dibandingkan grup CEA

Evaluasi komplikasi post operatif


Komplikasi post operatif termasuk emboli paru, pneumonia, infark myokard,
hipertensi, gagal ginjal, transfuse darah, dan ventilasi mekanik diidentifikasi dan
dibandingkan pada ketiga grup Tabel 3. Tidak tampak perbedaan yang signifikan
pada ketiga grup.
Tabel 3. Komplikasi postoperatif
Komplikasi GA%(n) CEA%(n) SEA%(n) P value
Emboli paru 3.0 (2) 0.0 (0) 1.5 (1) 0.9257
Pneumonia 1.5 (1) 0.0 (0) 1.5 (1)
Gagal ginjal 1.5 (1) 0.0 (0) 0.0 (0)
Infark myocard 3.0 (2) 1.5 (1) 3.0 (2)
Transfusi darah 6.0 (4) 3.0 (2) 6.1 (4)
Ventilasi mekanik 3.0 (2) 1.5 (1) 0.0 (0)

Skor VAS

Skor VAS dikalkulasi dalam 24 jam postoperasi untuk evaluasi intensitas nyeri oleh pasien. Pasien
pada grup GA memiliki skor VAS lebih tinggi dibandingkan CEA dan SEA, sedangkan grup SEA
memiliki skor VAS lebih tinggi daripada CEA pada jam ke 3,6, dan 24 jam pasca operasi. Tabel 4
Tabel 4. Skor VAS pada pasien dalam 24 jam pasca operasi
Variabel GA (n=66) CEA (n=66) SEA (n=66)
3 jam 5.13±1.67 1.92±0.78* 2.95±0.89*#
6 jam 5.12±1.65 1.20±0.46* 2.75±0.88*#
9 jam 4.91±1.28 1.13±0.21* 1.49±0.50*#
12 jam 3.86±1.32 1.16±0.28* 1.34±0.48*#
24 jam 4.38±1.40 1.69±0.56* 2.75±0.96*#
*p<0.05 dibandingkan grup GA
# p< 0.05 dibandingkan grup CEA

Skor MMSE
Skor MMSE dikalkulasikan pada 3 poin waktu yang berbeda (T1,2,3). Skor MMSE
secara general menurun pada waktu T1 ke T2 dan meningkat pada T2 ke T3. Grup
GA memiliki skor MMSE yang lebih rendah dibandingkan grup CEA pada waktu T2
dan T3.Skor MMSE pada grup CEA lebih tinggi secara signifikan daripada grup SEA
pada T2 dan T3 terutama T2. Tabel 5.

Tabel 5. Skor MMSE pada ketiga grup pada 3 poin waktu


Variabel GA (n=66) CEA (n=66) SEA (n=66)
T1 ( 1 hari sebelum operasi) 26.72±1.62 26.84±1.98 26.55±1.89
T2 ( 1 hari setelah operasi) 22.45±2.32 24.46±1.43* 22.48±1.84#
T3 (5 hari setelah operasi) 24.19±2.25 25.69±2.01* 24.69±1.98#
*p<0.05 dibandingkan grup GA
# p< 0.05 dibandingkan grup CEA

Ekspresi Aβ

Penurunan kognitif setelah anestesi diukur dengan ekspresi Aβ pada 3 poin waktu

yang berbeda (T1,2,3). Ekspresi Aβ tertinggi pada T2. Pada grup GA memiliki

ekspresi Aβ lebih tinggi secara signifikan dibandingkan CEA dan SEA pada T2.

Tidak terdapat berbedaan bermakna pada ekspresi Aβ antar grup CEA dan SEA pada

seluruh poin waktu. Tabel 6

Tabel. 6 Ekspersi Aβ pada ketiga grup pada 3 poin waktu


Variabel GA (n=66) CEA (n=66) SEA (n=66)
T1 ( 1 hari sebelum operasi) 51.16±15.76 50.9±15.50 51.94±12.92
T2 ( 1 hari setelah operasi) 79.85±13.44 53.49±11.11* 54.52±12.92*
T3 (5 hari setelah operasi) 54.26±13.7 52.45±17.57 52.97±15.25
*p<0.05 dibandingkan grup GA

Diskusi
Studi ini bertujuan untuk membandingkan efikasi, efisiensi dan keamanan ketiga
teknik anestsi pada operasi THA. Skor VAS, MMSE, dan ekspresi Aβ dibandingkan
pada pasien yang dilakukan 3 teknik anestesi yang berbeda. Hasil studi kami ini
menunjukkan bahwa anestesi neuraxial (CEA dan SEA) memberikan performa yang
lebih baik dari GA, serta teknik CEA bekerja lebih baik dibandingkan SEA.

Belakangan ini para peneliti lebih prihatin pada keamanan penggunaan anestesi pada
operasi oleh karena banyaknya perdarahan pada operasi artroplasti sendi total dan ini
berhubungan dengan rehabilitasi dan komplikasi yang parah [30]. CEA merupakan
teknik efektif untuk menurunkan perdarahan, yang mana menurunkan biaya transfusi
darah [31]. Walaupun pada studi ini durasi operasi tidak memiliki perbedaan yang
bermakna pada ketiga grup, baik CEA dan SEA berkorelasi dengan lebih rendahnya
transfuse darah dan penggunaan analgesic serta durasi anestesi. Sebaliknya
Wakamatsu et al, menemukan bahwa perdarahan lebih tinggi didapat pada grup SEA
disbanding grup GA [32]. Barnet et al melaporkan bahwa komplikasi postoperative
seperti aritmia, thrombosis vena dalam, genitourinaria, infrak myokard, hematologic
dan paru, dapat mempengaruhi keberhasilan operasi secara signifikan [33,34]. Sebuah
meta analisis yang dilakukan oleh Mauermann et al menunjukkan pasien dengan blok
neuraxial memiliki kompliasi nausea, muntah yang lebih rendah pada operasi THA
[23]. Blok perifer juga terbukti efektif dalam mengurangi komplikasi dari artroplasti
sendi [35]. Pada studi ini pasien pada grup SEA dan CEA memiliki komplikasi lebih
rendah daripada GA. Kami juga mengemukakan bahwa pasien grup GA lebih rentan
mendapatkan infeksi paru, iskemia myokard dan POCD, dan grup SEA lebih rentan
terhadap komplikasi seperti gangguan persepsi dan itu dapat di akibatkan oleh teknik
anestesi yang kurang cocok, terutama pada pasien tua. [24]. POCD dapat
mempengaruhi gangguan ingatan jangka pendek serta fungsi kognitif lainnya, seperti
ingatan visual verbal, atensi, bahasa, dan konsentrasi [36]. Pada eksperimental kami
pasien grup GA memiliki skor MMSE lebih rendah pada T2 dan T3 dibanding pada
grup CEA dan SEA. Pasien SEA memiliki MMSE lebih rendah dibandingkan CEA
pada seluruh poin waktu. Hasil kami menyimpulkan bahwa teknik CEA merupakan
teknik dengan efek pemulihan kognitif postoperative terendah. Secara konsisten
dengan asil kami seperti pada Wulf et al yang menunjukkan pasien dengan TAH
menerima CEA memiliki identifikasi mental dan koordinasi lebih kuat dibandingkan
dengan teknik GA [37]. Shi et al menemukan juga bahwa pasien THA dengan teknik
GA memiliki skor MMSE lebih rendah dibandingkan pasien dengan teknik CEA [38]/
Aβ merupakan suatu derivate precursor protein amyloid (APP) dan meningkatkan
produksi Aβ disebabkan kausa sentral pada gangguan kognitif seperti penyakit
Alzheimer [39,40]. Bagaimanapun juga POCD memiliki gejala yang halus setelah
anestesi dan telah terbukti berasosiasi kuat dengan ekspresi Aβ [38,41]. Ekspresi Aβ
pada pasien dengan GA lebih tinggi secara signifikan pada T2 dibandingkan pada
pasien dengan CEA maupun SEA, mengindikasikan GA menstimulasi proses
produksi Aβ sehingga memiliki risiko POCD lebih tinggi. Hasil serupa telah
didapatkan juga oleh Shi et al, dimana hasil Aβ lebih tinggi pada pasien dengan
POCD setelah menerima GA [38]. Anwer et al menemukan bahwa GA memiliki
risiko tinggi kejadian POCD daripada anestesi epidural pada pasien tua. Seluruh bukti
menyokong bahwa GA menginduksi produksi Aβ lebih dimana dapat menstimulasi
POCD dibandingkan dengan teknik CEA maupun SEA. Williams-Russo et al
mengemukakan bahwa GA dan anestesi epidural tidak memiliki perbedaan signifikan
pada hal POCD [26,39]. Perbedaan pada seluruh studi ini mungkin dikarenakan
adanya jumlah sampel, dimana dapat mempengaruhi signifikansi klinis dan statistic.
Sehingga studi dengan populasi lebih besar diperlukan untuk mengilustrasikan secara
penuh signifikansinya.
Sebagai tambahan, manajemen nyeri efektif menggunakan analgesic merupakan suatu
hal yang penting untuk mobilisasi lebih awal, mengurangi durasi rawat inap, dan
biaya medis yang berhubungan dengan THA [42,43]. Kami mendemonstrasikan
bahwa pasien grup GA memiliki konsumsi analgesic lebih banyak dibandingkan CEA
dan SEA, dimana pasien grup CEA mengkonsumsi analgesic lebih rendah
dibandingkan grup SEA. Sebagai tambahan, skor VAS lebh tinggi pada grup GA
dibandingkan grup CEA dan SEA. Oleh karena itu, kami mengesankan bahwa CEA
dan SEA lebih cocok dipakai untuk menangani postoperative analgesia. Seperti yang
disarankan oleh Horlocker et al, anestesi neuraxial perifer dengan analgesia serta
kombinasi opioid dan nonopioid analgesia dapat mengurangi intensitas nyeri secara
efisien [7]. Pengurangan nyeri dengan pengurangan dosis morfin telah diverifikasi
secara RCT [33]. Studi efek postoperative anestesia masih kontrakdiksi. Seperti
misalnya pada Harsten et al merekomendasikan bahwa GA yang digunakan pada
THA memiliki peran dalam mengurangi lamanya rawat inap dan meringankan
intensitas nyeri [32].

Kesimpulan
Studi ini merupakan studi perbandingan 3 teknik anestesi pada THA pertama yang
dipublikasikan. Hasil kami mengemukakan bahwa SEA dan CEA lebih cocok
dibandingkan GA untuk pasien THA. Namun kami hanya menganalisis Aβ pada
sampel darah dan masih kemungkinan banyak molekul lain yang berperan pada
POCD. Oleh karena itu kami merekomendasikan untuk riset selanjutnya untuk
mengetahui bagaimana GA memepengaruhi Aβ dan hubunganya dengan gangguan
kognitif postoperative lainnya. Secara kesimpulan, CEA dan SEA lebih superior pada
pemulihan post operatif, baik secara fisik dan mental dibandingkan GA, dan CEA
merupakan teknik anestesi lebih baik dibandingkan SEA.