Anda di halaman 1dari 12

DEPOT AYU Singaraja, 23 Pebruari 2016

Yth. : Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

INVOICE
No :
Jalan : BTN Kerobokan Permai C1. Singaraja
Tlp. : 085237519239

Quantity Description Unit Price (Rp) Amount (Rp)

50 kotak Snack Rp 12,500 Rp 625,000

50 kotak Nasi Kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

~ Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan ataupun Jumlah Rp Rp 1,875,000
ditukar dalam waktu 1 x 24 jam DP Rp -
~ Sebelum meninggalkan meja transaksi harap nota dibaca Sisa Rp Rp 1,875,000

PPHP Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Penyedia
DEPOT AYU

Made Sura Redita Putu Ayu Astariyoni
NIP. 196912074 199303 1 005 Pemilik

PPTK/Kasubbag Umum Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos Nyoman Suasa Giri,SKM.M.Kes I Gede Artamawan,SKM.MAP
NIP. 19631215 198603 1 023 NIP. 19611112 198211 1 001 NIP. 19731010 199303 1 006

19760525 200501 1 014 NIP.01.16. 900.5.00 Setuju dibayar : Mengetahui : Singaraja.0001 SPJ : UP/GU/TU Tahun Anggaran : 2016 Sumber Dana : DAK Non Fisik K W I TAN S I Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Banyaknya uang : === Sembilan Ratus Ribu Rupiah === Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dalam daerah untuk Posyandu Lansia guna menunjang Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada kegiatan penyelenggaraan operasional pelayanan kesehatan dasar Puskesmas Gerokgak II Kabupaten buleleng sesuai dengan daftar penerimaan terlampir Terbilang Rp.2.02.055.19690825 199002 2 002 .000. Yang menerima Bendahara Ni Made Srinanti Ni Nyoman Sutrisnawati NIP. 19693007 199803 2 004 NIP. I Gusti Nyoman Mahapramana dr I Nyoman Suardyatma I Ngurah Agus Wirawan NIP.1. 19660321 198703 1 007 Lunas dibayar : Tgl. Kode Rekening : 1. 25 Januari 2016 Pengguna Anggaran Atasan Langsung PPTK Dinas Kesehatan PPTK Kab.15.2. Buleleng dr.02. 19610412 198803 1 012 NIP. No.

02.02.0004 SPJ : UP/GU/TU Tahun Anggaran : 2016 K W I TAN S I Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Banyaknya uang : === Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah === Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah di Dinas Kesehatan KabupatenBuleleng sesuai dengan invoice dan surat pesanan terlampir. 1.046.00 Singaraja. Terbilang Rp. 19611112 198211 1 001 NIP. 23 Pebruari 2016 Setuju dibayar : Mengetahui : Pengguna Anggaran Atasan Langsung PPTK Yang menerima Dinas Kesehatan PPTK DEPOT AYU Kab.Kes Ni Nyoman Sriyoni.SKM.2.S. Bendahara Pengeluaran Ni Made Srinanti NIP.01. 19690730 199803 2 004 .1. Kode Rekening : 1.M.2.02.5. 19631215 198603 1 023 Pemilik Lunas dibayar : Tgl.875.000.01. Buleleng dr. I Gusti Nyoman Mahapramana Nyoman Suasa Giri. 19610412 198803 1 012 NIP. No.Sos Putu Ayu Astariyoni NIP.

buah.11. 50 Kotak Udang.5.permen Nasi Kotak . No. telur.M.Sos NIP.S.1.02.0002. 50 Kotak Air Mineral.02.046.SKM.01.2.permen Singaraja.02. 19611112 198211 1 001 NIP.Kes Ni Nyoman Sriyoni.SKM. 19631215 198603 1 023 Menyetujui : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Uraian Barang / Jasa Spesifikasi Teknis Volume Satuan Ket 1 2 3 4 5 6 1 Belanja Makanan Tanggal Serah dan Minuman Rapat Terima: 23 Februari 2016 Snack Kotak . air mineral.2. PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN Jalan Veteran No.Kue basah 3 macam. Buleleng I Gede Artamawan. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Nyoman Suasa Giri. kacang. 19731010 199303 1 006 .Sayur. Sate.Nasi Putih. 15 Telepon (0362) 21789 SINGARAJA SURAT PESANAN Nomor : 027/ / II / PPBJ / Dinkes / 2016 Penyedia : Nama Perusahaan : DEPOT "AYU" Alamat : BTN Kerobokan Permai C1 Singaraja Nomor Telepon : Untuk : Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah Kode Rekening : 1.MAP NIP. Ayam goreng. 23 Februari 2016 Pejabat Pengadaan.

Nama : DEPOT “AYU” Alamat : BTN Kerobokan Permai C1 Singaraja Selaku PIHAK PERTAMA 2. 23 Februari 2016 DEPOT "AYU" Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Putu Ayu Astariyoni Made Sura Redita Pemilik NIP. 19731010 199303 1 006 . Berdasarkan hasil pemeriksanaan sebagaimana klausul nomor 1. : 19691207 1993 1 005 Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Selaku PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Nama : Made Sura Redita Nip. PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN Jalan Veteran No. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang / Jasa dari PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Surat Pesanan Nomor : 027/ / /II/PPBJ/Dinkes/2016 tanggal 25 Februari 2016 2. 15 Telepon (0362) 21789 SINGARAJA BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 027/ / II / BASTP / Dinkes / 2016 Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan dibawah ini : 1.MAP NIP.SKM. Penyedia : Singaraja. 196912074 199303 1 005 Mengetahui dan Menerima Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng I Gede Artamawan.

buah.permen .000 Air Mineral. Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Jumlah (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 1 Belanja Makanan dan Minuman Rapat .875.Nasi Putih.000 air mineral. 1.500 625.875. 50 Kotak 25. 50 Kotak 12. 196912074 199303 1 005 Mengetahui dan Menerima Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab.000 Udang.kacang.000 Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Singaraja. 19731010 199303 1 006 .permen Jumlah : 1.000 PPN 10 % - Jumlah : 1.250.Sayur. Buleleng I Gede Artamawan. telur. Ayam goreng. Sate.Kue basah 3 macam. 23 Februari 2016 Penyedia : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan DEPOT AYU Putu Ayu Astariyoni Made Sura Redita Pemilik NIP.SKM.MAP NIP.LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat T.A : 2016 Harga satuan No.

Buleleng Sesuai dengan surat Surat Pesanan : 027/ / II /PPBJ/Dinkes/2016. 19690723 199103 1 006 Mengetahui : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Buleleng I Gusti Nyoman Mahapramana NIP. sebagaimana terlampir. Singaraja. 15 Telepon (0362) 21789 SINGARAJA BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG Nomor : 020/ /II/BAPB/Dinkes/2016 Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : I Gede Sandia Nip : 19690723 199103 1 006 Jabatan : Petugas Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kab. telah menerima barang yang diserahkan oleh : Nama : Made Sura Redita Nip : 19691207 1993 1 005 Jabatan : Pejabat Penerimaan Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. 23 Februari 2016 Yang menyerahkan. PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN Jalan Veteran No. 196912074 199303 1 005 NIP. Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. tanggal 23 Februari 2016. Yang menerima. 19610412 198803 1 012 . Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan barang Dinas Kesehatan Kab.Buleleng Berdasarkan Surat Keputusan Keputusan Bupati Buleleng Nomor 030/930/HK/2015 tanggal 21 Desember 2015 selaku Petugas Penyimpan Barang. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Made Sura Redita I Gede Sandia NIP.

buah. I Gusti Nyoman Mahapramana NIP.A : 2016 Harga satuan No. 23 Februari 2016 Yang menyerahkan.500 625.250. Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Jumlah (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 1 Belanja Makanan dan Minuman Rapat . Sate.875. telur.Sayur. 1.000 PPN 10 % - Jumlah : 1.000 air mineral.000 Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Singaraja.LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat T.Kue basah 3 macam. 19610412 198803 1 012 .000 Udang. Ayam goreng.permen .875. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kab.kacang.permen Jumlah : 1. Yang menerima. Buleleng Made Sura Redita I Gede Sandia NIP. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. 196912074 199303 1 005 NIP.Nasi Putih.000 Air Mineral. 19690723 199103 1 006 Mengetahui : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Buleleng dr. 50 Kotak 25. 50 Kotak 12.

SKM.000 2 Nasi Kotak 50 Lembar 25.000 1. 19631215 198603 1 023 .500 625. 23 Februari 2016 Mengetahui Atasan Langsung Pejabat Pelaksana Teknis PPTK Kegiatan/Kasubag. Buleleng Nyoman Suasa Giri. PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN Jalan Veteran No.875.Kes Ni Nyoman Sriyoni. 19611112 198211 1 001 NIP. 15 Telepon (0362) 21789 SINGARAJA SURAT PERMOHONAN PENGELUARAN BARANG Nomor : / / II /UMUM/Dinkes/2016 Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Kasubag Umum Kepada : Petugas Penyimpan Barang Harap dikeluarkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk belanja Makanan dan Minuman Rapat HARGA TOTAL HARGA NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN ( Rp) (Rp) 1 Snack 50 Lembar 12.Umum Dinas Kesehatan Kab.000 Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Singaraja.000 TOTAL 1.S.Sos NIP.M.250.

S.000 2 Nasi Kotak 50 Kotak 25.500 625.Buleleng dr.Sos I Gede Sandia NIP. 19631215 198603 1 023 NIP. Buleleng Ni Nyoman Sriyoni.000 Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Demikian Berita Acara Pengeluaran Barang/Jasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Singaraja.Umum Kesehatan Kab Buleleng Dinas Kesehatan Kab.000 1. 19690723 199103 1 006 Mengetahui : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. dengan rincian sebagai berikut : 1. PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN Jalan Veteran No.875. BELANJA MATERAI : HARGA TOTAL HARGA NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN (Rp) (Rp) Belanja Makanan dan Minuman 1 Rapat Snack 50 Kotak 12. 15 Telepon (0362) 21789 SINGARAJA BERITA ACARA PENGELUARAN /PENGGUNAAN BARANG DAN JASA Nomor : / /II/Peng/Dinkes/2016 Pada Hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas.000 TOTAL 1. 19610412 198803 1 012 . I Gusti Nyoman Mahapramana NIP. berdasarkan Surat Permohonan Pengeluaran Barang. dari Sub.250. 23 Februari 2016 Yang menerima Yang menyerahkan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/ Petugas Penyimpan Barang Dinas Kasubag.bagian Umum nomor / /II/UMUM/Dinkes/2016 yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : I Gede Sandia NIP : 19690723 199103 1 006 JABATAN : Petugas Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Telah menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh/lengkap.

000 027/01.PENERIMAAN NOMOR BUKTI PERJANJIAN ( Rp) BARANG Belanja surat 1 kabar/majalah 2/4/2014 810.Sos TANGGAL NILAI PENGADAAN NOMOR PAKET PENGADAAN B.001/01/II/P2BJ-BPKAD .001 BIDANG : UMUM PPTK : NYOMAN MERTA. NOMOR REGISTRASI BERITA ACARA PENERIMA SKPD : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KEGIATAN : PENYEDIAAN JASA SURAT MENYURAT KODE KEGIATAN : 01.A.S.

1/II/Peng-BPKAD/2015 .001/01.I BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG NOMOR PERMOHONAN NOMOR PENGELUARAN KET 01.001/01/II/BAP-BPKAD/2015 01.