DEPOT AYU Singaraja, 23 Pebruari 2016

Yth. : Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

INVOICE
No :
Jalan : BTN Kerobokan Permai C1. Singaraja
Tlp. : 085237519239

Quantity Description Unit Price (Rp) Amount (Rp)

50 kotak Snack Rp 12,500 Rp 625,000

50 kotak Nasi Kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

~ Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan ataupun Jumlah Rp Rp 1,875,000
ditukar dalam waktu 1 x 24 jam DP Rp -
~ Sebelum meninggalkan meja transaksi harap nota dibaca Sisa Rp Rp 1,875,000

PPHP Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Penyedia

DEPOT AYU

Made Sura Redita Putu Ayu Astariyoni

NIP. 196912074 199303 1 005 Pemilik

PPTK/Kasubbag Umum Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos Nyoman Suasa Giri,SKM.M.Kes I Gede Artamawan,SKM.MAP

NIP. 19631215 198603 1 023 NIP. 19611112 198211 1 001 NIP. 19731010 199303 1 006
 Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.055.5.2.2.15.0001
SPJ : UP/GU/TU
Tahun Anggaran : 2016
Sumber Dana : DAK Non Fisik

K W I TAN S I
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Banyaknya uang : === Sembilan Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk pembayaran :
Belanja Perjalanan dinas dalam daerah untuk Posyandu Lansia guna menunjang Program Upaya
Kesehatan Masyarakat pada kegiatan penyelenggaraan operasional pelayanan kesehatan dasar Puskesmas
Gerokgak II Kabupaten buleleng sesuai dengan daftar penerimaan terlampir

Terbilang Rp. 900,000.00

Setuju dibayar : Mengetahui : Singaraja, 25 Januari 2016

Pengguna Anggaran Atasan Langsung PPTK
Dinas Kesehatan PPTK
Kab. Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana dr I Nyoman Suardyatma I Ngurah Agus Wirawan

NIP. 19610412 198803 1 012 NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19660321 198703 1 007

Lunas dibayar :
Tgl, No. Yang menerima
Bendahara

Ni Made Srinanti Ni Nyoman Sutrisnawati

NIP. 19693007 199803 2 004 NIP.19690825 199002 2 002
 Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.046.5.2.2.01.0004
SPJ : UP/GU/TU
Tahun Anggaran : 2016

K W I TAN S I
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Banyaknya uang : === Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ===

Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik
Daerah di Dinas Kesehatan KabupatenBuleleng sesuai dengan invoice dan surat pesanan terlampir.

Terbilang Rp. 1,875,000.00

Singaraja, 23 Pebruari 2016

Setuju dibayar : Mengetahui :
Pengguna Anggaran Atasan Langsung PPTK Yang menerima
Dinas Kesehatan PPTK DEPOT AYU
Kab. Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana Nyoman Suasa Giri,SKM.M.Kes Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos Putu Ayu Astariyoni
NIP. 19610412 198803 1 012 NIP. 19611112 198211 1 001 NIP. 19631215 198603 1 023 Pemilik

Lunas dibayar :
Tgl, No.
Bendahara Pengeluaran

Ni Made Srinanti
NIP. 19690730 199803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 Telepon (0362) 21789
SINGARAJA

SURAT PESANAN
Nomor : 027/ / II / PPBJ / Dinkes / 2016

Penyedia :
Nama Perusahaan : DEPOT "AYU"
Alamat : BTN Kerobokan Permai C1 Singaraja
Nomor Telepon :

Untuk :
Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.046.5.2.2.11.0002.

No. Uraian Barang / Jasa Spesifikasi Teknis Volume Satuan Ket

1 2 3 4 5 6
1 Belanja Makanan Tanggal Serah
dan Minuman Rapat Terima: 23
Februari 2016
Snack Kotak - Kue basah 3 macam, 50 Kotak
Air Mineral, kacang,permen

Nasi Kotak - Nasi Putih, Ayam goreng, 50 Kotak

Udang, Sate, telur,Sayur,
air mineral,buah,permen

Singaraja, 23 Februari 2016

Pejabat Pengadaan, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nyoman Suasa Giri,SKM.M.Kes Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos

NIP. 19611112 198211 1 001 NIP. 19631215 198603 1 023

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

I Gede Artamawan,SKM.MAP
NIP. 19731010 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 Telepon (0362) 21789
SINGARAJA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ / II / BASTP / Dinkes / 2016

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : DEPOT “AYU”
Alamat : BTN Kerobokan Permai C1 Singaraja
Selaku PIHAK PERTAMA
2. Nama : Made Sura Redita
Nip. : 19691207 1993 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Selaku PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Surat Pesanan Nomor : 027/ /
/II/PPBJ/Dinkes/2016 tanggal 25 Februari 2016

2. Berdasarkan hasil pemeriksanaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan
pengadaan Barang / Jasa dari PIHAK PERTAMA.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia : Singaraja, 23 Februari 2016

DEPOT "AYU" Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Putu Ayu Astariyoni Made Sura Redita

Pemilik NIP. 196912074 199303 1 005

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan,SKM.MAP
NIP. 19731010 199303 1 006
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
T.A : 2016

Harga satuan
No. Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Jumlah (Rp)
(Rp)

1 2 3 4 5 6
1 Belanja Makanan
dan Minuman Rapat
- Kue basah 3 macam, 50 Kotak 12,500 625,000
Air Mineral,kacang,permen

- Nasi Putih, Ayam goreng, 50 Kotak 25,000

Udang, Sate, telur,Sayur, 1,250,000
air mineral,buah,permen

Jumlah : 1,875,000
PPN 10 % -
Jumlah : 1,875,000
Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Singaraja, 23 Februari 2016

Penyedia : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
DEPOT AYU

Putu Ayu Astariyoni Made Sura Redita

Pemilik NIP. 196912074 199303 1 005

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

I Gede Artamawan,SKM.MAP
NIP. 19731010 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 Telepon (0362) 21789
SINGARAJA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 020/ /II/BAPB/Dinkes/2016

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : I Gede Sandia
Nip : 19690723 199103 1 006
Jabatan : Petugas Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kab.Buleleng
Berdasarkan Surat Keputusan Keputusan Bupati Buleleng Nomor 030/930/HK/2015 tanggal 21 Desember
2015 selaku Petugas Penyimpan Barang, telah menerima barang yang diserahkan oleh :
Nama : Made Sura Redita
Nip : 19691207 1993 1 005
Jabatan : Pejabat Penerimaan Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab.Buleleng

Sesuai dengan surat Surat Pesanan : 027/ / II /PPBJ/Dinkes/2016, tanggal 23 Februari 2016, sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Singaraja, 23 Februari 2016
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan barang
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Made Sura Redita I Gede Sandia

NIP. 196912074 199303 1 005 NIP. 19690723 199103 1 006

Mengetahui :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Aset Barang Milik Daerah

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
T.A : 2016

Harga satuan
No. Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Belanja Makanan
dan Minuman Rapat
- Kue basah 3 macam, 50 Kotak 12,500 625,000
Air Mineral,kacang,permen

- Nasi Putih, Ayam goreng, 50 Kotak 25,000

Udang, Sate, telur,Sayur, 1,250,000
air mineral,buah,permen

Jumlah : 1,875,000
PPN 10 % -
Jumlah : 1,875,000
Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Singaraja, 23 Februari 2016

Yang menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Made Sura Redita I Gede Sandia

NIP. 196912074 199303 1 005 NIP. 19690723 199103 1 006

Mengetahui :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 Telepon (0362) 21789
SINGARAJA

SURAT PERMOHONAN PENGELUARAN BARANG

Nomor : / / II /UMUM/Dinkes/2016

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Kasubag Umum

Kepada : Petugas Penyimpan Barang

Harap dikeluarkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk belanja Makanan dan Minuman Rapat

HARGA TOTAL HARGA

NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN ( Rp) (Rp)

1 Snack 50 Lembar 12,500 625,000

2 Nasi Kotak 50 Lembar 25,000 1,250,000

TOTAL 1,875,000

Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Singaraja, 23 Februari 2016

Mengetahui
Atasan Langsung Pejabat Pelaksana Teknis
PPTK Kegiatan/Kasubag.Umum
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Nyoman Suasa Giri,SKM.M.Kes Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos

NIP. 19611112 198211 1 001 NIP. 19631215 198603 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 Telepon (0362) 21789
SINGARAJA
BERITA ACARA PENGELUARAN /PENGGUNAAN BARANG DAN JASA
Nomor : / /II/Peng/Dinkes/2016

Pada Hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
berdasarkan Surat Permohonan Pengeluaran Barang, dari Sub.bagian Umum nomor /
/II/UMUM/Dinkes/2016 yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Gede Sandia

NIP : 19690723 199103 1 006
JABATAN : Petugas Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Telah menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh/lengkap, dengan
rincian sebagai berikut :

1. BELANJA MATERAI :

HARGA TOTAL HARGA

NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)

Belanja Makanan dan Minuman

1
Rapat
Snack 50 Kotak 12,500 625,000

2 Nasi Kotak 50 Kotak 25,000 1,250,000

TOTAL 1,875,000
Banyaknya Uang: Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pengeluaran Barang/Jasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Singaraja, 23 Februari 2016

Yang menerima Yang menyerahkan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/
Petugas Penyimpan Barang Dinas
Kasubag.Umum
Kesehatan Kab Buleleng
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos I Gede Sandia

NIP. 19631215 198603 1 023 NIP. 19690723 199103 1 006
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab.Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012
 NOMOR REGISTRASI BERITA ACARA PENERIMA
SKPD : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KEGIATAN : PENYEDIAAN JASA SURAT MENYURAT
KODE KEGIATAN : 01.001
BIDANG : UMUM
PPTK : NYOMAN MERTA,S.Sos

TANGGAL
NILAI PENGADAAN
NOMOR PAKET PENGADAAN B.A.PENERIMAAN NOMOR BUKTI PERJANJIAN
( Rp)
BARANG

Belanja surat
1 kabar/majalah 2/4/2014 810,000 027/01.001/01/II/P2BJ-BPKAD
I BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR PERMOHONAN NOMOR PENGELUARAN KET

01.001/01/II/BAP-BPKAD/2015 01.001/01.1/II/Peng-BPKAD/2015