Anda di halaman 1dari 4

1

Lembar Penjelasan Peneliti

Kepada Yth :

............................................

Selamat Pagi/Siang/Sore

Saya adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya. Dengan keterangan

sebagai berikut :

Nama : Sari Wulandari

Bersama ini saya, memohon kesediaan saudara/i untuk berpartisipasi sebagai responden pada

penelitian saya yang berjudul :

Pengaruh Promosi Kesehatan Melalui Media Leaflet dan Pemberian Kapsul Ekstrak Daun

Katuk Terhadap Pengetahuan Dan Produksi Asi Di Kecamatan Mentaya Hilir Utara

Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Pengaruh Promosi Kesehatan Melalui

Media Leaflet dan Pemberian Kapsul Ekstrak Daun Katuk Terhadap Pengetahuan Dan

Produksi Asi Di Kecamatan Mentaya Hilir Utara. Hasil penelitian ini akan bermanfaat bagi

berbagai pihak, sebagai upaya untuk menambah informasi atau wawasan masyarakat

pengetahuan tentang produksi ASI, faktor yang mempengaruhi produksi ASI, tanda-tanda ASI

cukup, cara mengatasi produksi ASI yang kurang.

Peneliti akan menghargai hak subyek dengan cara menjaga kerahasiaan identitas dan

data yang diperoleh baik dalam pengumpulan data, pengolahan, maupun dalam penyajian

laporan nantinya. Keikutsertaan subyek adalah sukarela, subyek bebas untuk menolak ikut
2

serta di dalam penelitian ini tanpa ada sanksi. Keikutsertaan dalam penelitian ini akan

bermanfaat bagi subyek seperti bertambahnya pengetahuan baru tentang tentang produksi ASI,

faktor yang mempengaruhi produksi ASI, tanda-tanda ASI cukup, cara mengatasi produksi ASI

yang kurang.

Jika subyek memahami isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia ikut serta dalam

penelitian ini mohon kiranya untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan

untuk berpartisipasi yang terlampir pada lembar berikutnya (Lembar 2).

Demikian penjelasan ini saya buat, semoga keterangan ini dapat dipahami dan atas

kesediaannya untuk berpartisipasi pada penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Desember 2018

Hormat Saya,

Sari Wulandari
3

Lembar 2 (Informed Consent)

Setelah saudara/i membaca dan memahami penjelasan dari kegiatan di atas, maka Peneliti
mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan pada lembar berikut sebagai bentuk persetujuan
mengikuti kegiatan penelitian.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Nomor Kontak : ................................................

Telah menerima dan memahami penjelasan kegiatan :

“Pengaruh Promosi Kesehatan Melalui Media Leaflet dan Pemberian Kapsul Ekstrak Daun
Katuk Terhadap Pengetahuan Dan Produksi Asi Di Kecamatan Mentaya Hilir Utara”
termasuk keterangan singkat penelitian, perlakuan yang diberikan, manfaat, tidak adanya
bahaya potensial, serta hak untuk undur diri.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapa
pun.

Palangka Raya, Desember 2018

( )
4