Anda di halaman 1dari 4

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) Kepada Yth.

Kepala Badan Pelayanan


Perizinan Terpadu
Kota Banjarbaru
Di -
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor SIB :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Alamat Praktik :
No. Telp / Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )
sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tanggal
04 Oktober 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan izin Praktik (SIPB)
2. Fotocopy KTP
3. Rekomendasi Organisasi Profesi
4. FC SIPB terdahulu (untuk perpanjangan)
5. FC SIKB
6. FC Ijazah Terakhir
7. FC STR
8. FC Sumpah Bidan
9. FC Kartu Tanda Anggota
10. FC SK Terakhir (PNS )/Surat Keterangan Kerja ( Swasta )
11. Surat Persetujuan Atasan bagi Bidan Kota Banjarbaru
12. Surat Keterangan sehat dari Dokter
13. Denah Lokasi tempat praktek
14. Foto Sarana Prasarana tempat praktik
15. Daftar Peralatan di tempat Praktik
16. SITU / Surat Keterangan Domisili Usaha untuk Rumah Dinas
17. Photo 4 x 6 (4 lembar) dan 3 x 4 (2 lembar )
18. Surat pernyataan bekerjasama dengan Puskesmas

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.


Banjarbaru , ....................
Yang Memohon

Materai 6000

(nama pemohon)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) / (SIP) Kepada Yth.
Bidan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
Di
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor SIB :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
No. Telp / Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) / Surat Izin
Praktik (SIP) Bidan di .............. pada Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. FC KTP setempat
2. Rekomendasi Organisasi Profesi
3. FC SIK terdahulu ( Perpanjangan )
4. FC Ijazah Terakhir
4. FC STR yang berlaku
5. FC Sumpah Bidan
6. FC Kartu tanda Anggota
7. FC SK Terakhir ( PNS ) /Surat Keterangan Kerja ( SWASTA )
8. Pas foto 4 x 6 ( 4 lembar ), 3 x 4 ( 2 lembar )
9. Surat Keterangan sehat dari dokter
10 Surat persetujuan dari atasan
11.Meterai 3.000 ( 2 lembar )
12.Map Plastik

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Banjarbaru , ...................
Yang Memohon

(Nama Pemohon)
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIANG ANGGANG
Jl. Suka Maju RT 11 RW III Kelurahan.Landasan Ulin Barat Kecamatan Liang Anggang
Banjarbaru, Kalimantan Selatan . Kode Pos 70723

SURAT IZIN ATASAN


Nomor :..../ ...../....-....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat / Gol. ruang :
Jabatan :

Memberi Surat Izin Atasan sebagai Bidan Praktik Mandiri kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Alamat :

Surat ini diberikan sepanjang :


1. Mentaati dan melaksanakan Peraturan menteri Kesehatan Nomor : 1464 / Menkes / PER / X
/ 2010 tentang Registrasi dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
2. Mentaati dan melaksanakan perundang-undangan dan peraturan pemerintah tentang
kepegawaian
3. Sepanjang tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan baik sebagai PNS / Karyawan
Swasta

Demikian surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat , .........................
Kepala Puskesmas

Nama Kepala Puskesmas


NIP ................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :


Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
No Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA bekerja sama dengan Puskesmas Liang
Anggang Kota Banjarbaru. Adapun Bentuk kerjasama tersebut antara lain :
1. Membantu Pelayanan dan Melaporkan semua kegiatan Pelayanan kebidanan di BPM ke
Puskesmas Liang Anggang Kota Banjarbaru
2. Siap membantu petugas puskesmas Liang Anggang jika diperlukan data data asuhan
kebidanan
3. Bekerjasama dalam pengelolaan sampah medis, dan menyerahkan sampah medis tiap 3
bulan sekali untuk mendapatkan pengelolaan selanjutnya
4. Mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku, Jika saya melanggar ketentuan dan peraturan
tersebut, maka saya siap untuk diberikan sanksi oleh Pemerintah Kota Banjarbaru.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tempat , ........................


Kepala Puskesmas Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Nama Kepala Puskesmas Nama Pemohon


NIP. ...............................