Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN :.............................
TANGGAL LAHIR :............................
NOMOR RM :.............................

Kondisi Barang
Jenis Saat dititipkan Saat diserahkan
No. Jumlah Tanggal............ Tanggal...........
Harta/Benda
Baik Buruk Baik Buruk

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Sangatta,.................2016

Petugas Saksi RS Saksi
Pasien/Keluarga Pasien

.................. ................... ...............................

Catatan : Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar : Saksi minimal 2 orang dari pihak
pengantar dan darI Rumah Sakit