Anda di halaman 1dari 1

Nama :

Pendidikan :
Jabatan :
Unit Penempatan :

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN

KETERANGAN
NO BERKAS TIDAK CATATAN
ADA
ADA
1 Asli Kartu Tanda Peserta Ujian Seleksi
CPNS.
2 Surat lamaran ditulis tangan materai Rp.
6000,-
3 Fotocopy ljazah dan Transkip Nilai
Pendidikan sesuai kualifikasi pendidikan
jabatan yang dilamar
4 Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.
6.000,-
5 Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Perka BKN No. 14 Tahun 2018 bermaterai
Rp. 6.000,-
6 Fotocopy yang dilegalisir bukti pengalaman
kerja bagi peserta yang memiliki
pengalaman kerja
7 Asli dan fotocopy SKCK terbaru
(Januari 2019)
8 Asli dan fotocopy (fotocopy dilegalisir
dari Dokter Pemeriksa) Surat
Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah
Sakit Pemerintah terbaru (Januari 2019)
9 Asli dan fotocopy (fotocopy dilegalisir
dari Dokter Pemeriksa) Surat
Keterangan Sehat Rohani dari Rumah
Sakit Pemerintah terbaru (Januari 2019)
10 Asli dan fotocopy (fotocopy dilegalisir
dari Dokter Pemeriksa) Surat keterangan
dan hasil Laboratorium Bebas Narkoba
terbaru (Januari 2019)
11 Surat Pernyataan Tidak Akan
Mengajukan Pindah selama 10 Tahun
bermaterai Rp. 6000,-
12 Pasfoto terbaru berlatar belakang merah
dengan pakaian kemeja putih ukuran
4x6 cm sebanyak 5 lembar
13 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

14 Softcopy dokumen Asli dalam CD dan


diberi indentitas
15 Dokumen Lainnya

Verifikator

…………………………………