Anda di halaman 1dari 12

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018 Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda :…………………………………………….

Nama Pasien :…………………………………………………

....................... ................... _________________________________________________________________________ Diagnosa Sementara : ........................................................ Tempat/Tgl Lahir : .................................... Status Perkawinan : .................................................................. Gejala........ _________________________________________________________________________ Nama : ............... RIWAYAT PENYAKIT A................................................................................... ..........................................Gejala Utama : ....... Alamat / No.................................. Pekerjaan / Sekolah : ................................................. Warga Negara : ................................... (dokter/Instansi lain) Dokter Pemeriksa : .................... Dikirim Oleh : ..........No RM : ......................................................................................................................................... Masuk RS : .... Suku Bangsa : ............................ _________________________________________________________________________ LAPORAN PSIKIATRIK : I..................... Riwayat ganguan sekarang :  Keluhan dan gejala ..... Keluhan Utama atau Alasan MRSJ / Terapi : B............................................ Agama : .......................................... Nama................. ................................................................................................................................................ Telepon : ........................................................................ Alamat & No Telp Keluarga terdekat : ............................................................................................................................................... Jenis kelamin : ........

 Hendaya / disfungsi  Hendaya dalam bidang sosial :  Hendaya dalam aspek pekerjaan :  Hendaya dalam penggunaan waktu senggang :  Faktor stressor psikososial : .

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya  Infeksi  Trauma  Kejang  Alkohol  Merokok  NAPZA .

Riwayat kehidupan pribadi : E. Situasi sekarang : G.C. Riwayat gangguan sebelumnya : D. Riwayat kehidupan keluarga : F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : .

STATUS MENTAL A. Fungsi Intelektual (Kognitif) : 1. Mood : 2. Keadaan Afektif (Mood). Empati : C. Taraf pendidikan.II. Afek : 3. Pembicaraan : 5. Gangguan Persepsi : 1. Bakat kreatif : 7. Sikap terhadap pemeriksa : B. Kemampuan menolong diri sendiri : D. Derealisasi : E. Deskripsi Umum : 1. Perasaan dan Empati : 1. Halusinasi : 2. pengetahuan umum dan kecerdasan : 2. Ilusi : 3. Kesadaran : 3. Arus pikiran :  Produktivitas :  Kontinuitas :  Hendaya Berbahasa : . Proses Berfikir : 1. Pikiran abstrak : 6. Daya konsentrasi : 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : 4. Orientasi :  Orientasi waktu :  Orientasi tempat :  Orientasi orang : 4. Depersonalisasi : 4. Daya Ingat : 5. Penampilan : 2.

Norma Sosial : 2. N =……x/I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik :  Status Internus : T =……. Pengendalian Impuls : G.mmHg. P = ……x/i  Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik. Isi Pikiran :  Preokupasi :  Gangguan isi pikiran : F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat) . Taraf dapat dipercaya : III. S = ……oC. Daya Nilai : 1. 2. Uji Daya Nilai : 3. Penilaian Realitas : H.lab dan penunjang lainnya : IV. Tilikan (Insight) : I. pem.

.

DAFTAR PROBLEM  Organobiologik :  Psikologik : . EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ-III)  Aksis I :  Aksis II :  Aksis III :  Aksis IV :  Aksis V : VI.V.

PROGNOSIS  Ad Vitam :  Ad Functionam :  Ad Sanationam : .  Sosiologi : VII.

PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA IX. RENCANA TERAPI X. FOLLOW UP .VIII.