Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR OBSERVASI PELAKSANAAN 5R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RA

f RUANG
 a t m a
H SAKIT MATA
: ………………………………. BULAN : JA

TANGGAL
NO STANDART S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I RINGKAS
1. Tidak ada barang/benda tidak terpakai yang dapat mengganggu tempat
kerja
2. Benda/barang yang sering dipakai sudah disortir, disusun, disimpan dan
diberi label
3. Tidak ada tools/perkakas, sparepart atau material kerja lainnya yang
tergeletak di lantai
4. Stok persediaan barang tidak berlebihan

II RAPI
1. Semua barang sudah ditempatkan pada tempat yang memadai
2. label barang dan label tempat sudah lengkap terpasang
3. Sistematika dan cara penempatan barang sudah ditetapkan

III RESIK/ BERSIH


1. Tempat kerja sudah bersih, bebas dari debu dan bau, tidak ada tumpahan
benda cair di lantai
2. Lampu penerangan di tempat kerja sudah memadai
3. Ada Lembar ceklist kebersihan
4. Ada pembagian daerah tanggung jawab kebersihan

IV RAWAT
1. Rambu-rambu/poster sudah cukup jelas terpasang
2. Sudah dilakukan pemeriksaan/ audit mandiri atas pelaksanaan 5R
V RAJIN
1. Melaksanakan budaya disiplin
2. Adanya kerjasama yang baik dalam melaksanakan pekerjaan
3. Mengkomunikasikan, mengajarkan, melatih dan mendidik anak buah,
rekan kerja, untuk memahami standar prosedur yang ada

Berikan tanda (√) setelah dilakukan

Penanggung Jawab Ruang Komite K3

(……………………………………...……………………) (…………………………………………………
WAT, RAJIN)

BULAN : JANUARI 2019

M S S R K KETERANGAN
27 28 29 30 31
mite K3

………………………………….)
TANDA TERIMA FORMULIR OBSERVASI PELAKSANAAN 5R

No Tanggal Nama Unit TTD