Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN JAGA SENIN, 26 NOVEMBER 2018

Tim Jaga: Eva Aprilia, William Bahagia, Prizka, Sitti Hazrina, Grecia

NamaPasien : Tn. Haita Mustofa

Usia : 08-05-1973/46 th

No. RM : 00.56.74.81

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Batu Serampuk LK II Srengsem Panjang

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
26/11/2018 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
16.45 WIB di IGD dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 10 hari SMRS.
Luka diakibatkan tertusuk paku, nyeri (+), panas (+),
bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Os juga megeluh
merasa cepat lapar, mudah lelah dan merasa cepat haus.

PF:
TD: 110/80 mmHg, N 76x/menit, T 36,5oC, RR 20x/menit,
GDS: 382 mg/dL, GDS (pk. 17.00) : 366 mg/dL

26/11/2018 Pasien Primary Survey


20.10 WIB diterima di Airway: Bebas
Murai Breathing: Spontan, 20x/menit
Circulation: Nadi 72x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Pasien mengeluh luka tusuk pada kaki kiri sejak 10 hari
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 10
hari SMRS. Awalnya berupa luka tusuk akibat tertusuk
paku. Luka kemudian makin lama makin melebar hingga
berukuran seperti sekarang. Nyeri (+),panas (+), bengkak
(+), kemerahan (+), nanah (+), berbau (+). Keluhan lain spt
demam disangkal oleh pasien, nyeri kepala (-), mual (-),
muntah (+) frekuensi 1x berisi sisa makanan, nyeri ulu hati
(-). Pasien juga mengeluh merasa mudah lelah, cepat lapar
dan cepat haus. Pasien mengaku sering mengalami kram,
gatal, kebas dan merasa panas pada kedua kaki dan ujung
jari-jari tangan. Pasien juga mengaku sering mengalami
luka-luka kecil di kaki tanpa disadari (tidak terasa). BAK
lancer warna kuning tua, riwayat BAK berpasir (-) dan
keruh (-). Pasien merasa sering BAK pada malam hari ±5
x/hari. BAB dalam batas normal. Pasien mengaku baru
mengetahui mengidap penyakit diabetes mellitus saat
masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu


HT (-)

RiwayatPenyakitKeluarga
DM(+), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaan TSS, GCS 15


fisik TD: 120/80 mmHg, N 72 x/m reg, isi cukup, RR 20x/m, T
36,5oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edem -/-, akral hangat, CRT <2 dt


Extremitas inf : ulkus di region pedis sinistra digiti I,
edema -/+, nyeri tekan -/+

Ringkasan:

Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 10


hari SMRS. Awalnya berupa luka tusuk akibat tertusuk
paku. Luka kemudian makin lama makin melebar hingga
berukuran seperti sekarang. Nyeri (+),panas (+), bengkak
(+), kemerahan (+), nanah (+), berbau (+). Keluhan lain
muntah (+) frekuensi 1x berisi sisa makanan, merasa
mudah lelah, cepat lapar dan cepat haus. Pasien mengaku
sering mengalami kram, gatal, kebas dan merasa panas
pada kedua kaki dan ujung jari-jari tangan. Pasien juga
mengaku sering mengalami luka-luka kecil di kaki tanpa
disadari (tidak terasa). BAK lancer warna kuning tua,
riwayat BAK berpasir (-) dan keruh (-). Pasien merasa
sering BAK pada malam hari ±5 x/hari. BAB dalam batas
normal. Pasien mengaku baru mengetahui mengidap
penyakit diabetes mellitus saat masuk rumah sakit.

PF:
TD: 120/80 mmHg, N 72x/m reg, isi cukup, RR 20x/m, T
36,5oC

Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edem -/-, akral hangat, CRT <2 dt


Extremitas inf : ulkus di region pedis sinistra digiti I,
edema -/+, nyeri tekan -/+

Masalah:
1. Diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus diabetikum

Pengkajian:
1. DM Tipe 2 dengan ulkus diabetikum
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri
sejak 10 hari SMRS. Awalnya berupa luka tusuk
akibat tertusuk paku. Luka kemudian makin lama
makin melebar hingga berukuran seperti sekarang.
Nyeri (+),panas (+), bengkak (+), kemerahan (+),
nanah (+), berbau (+). Keluhan baru pertama kali
dirasakan.

GDS : 382 mg/dL (17.00 WIB)


366 mg/dL (22.30 WIB)

PF ekstremitas
Extremitas sup: edem -/-
Extremitas inf: ulkus di region pedis sinistra digiti
I, edema -/+, nyeri tekan -/+

Dipikirkan : ulkus diabetikum

Rdx/ cek DL

Rth/
Non medika mentosa
GV/hari

Medikamentosa
NaCl 0,9% 500 cc + 2 amp gentamicine 80 mg
Metformin tab 2x1
Glibenclamide 5 mg 1x1
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Ceftriaxone vial 2x1g
Novorapid 15 IU
LAPORAN JAGA KAMIS, 29 NOVEMBER 2018

Tim Jaga: Vinnysa Anindita, Ade Trijayanti, Pertiwi Permata, Theodora, Grecia

NamaPasien : Tn. Tohar

Usia : 17-03-1968/50 th

No. RM : 00.56.70.67

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Jagat Buana

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
29/11/2018 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
14.20 WIB di IGD dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari
SMRS. Disertai nyeri dada, badan terasa lemas, nyeri sendi
yang dirasakan di seluru tubuh, nyeri perut bagian pusar,
nyeri menelan dan kaki terasa pegal.

PF:
TD: 100/60 mmHg, N 78 x/menit, T 36,3oC, RR 28x/menit

29/11/2018 Pasien Primary Survey


17.50 WIB diterima di Airway: Bebas
Murai Breathing: Dispneu, 28x/menit
Circulation: Nadi 78x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 bulan
yll, hilang timbul namun memberat sejak 3 hari SMRS.
Sesak diperberat jika melakukan aktivitas. Keluhan lain
disertai nyeri dada. Pasien juga merasakan badan terasa
lemas, nyeri sendi hampir di seluruh bagian tubuh sejak ± 2
bulan yll. Keluhan tambahan lain yang dirasakan pasien
adalah nyeri perut di bagian pusar, penurunan nafsu makan
nyeri menelan, sariawan, kaki terasa pegal. Mual (-),
muntah (-). BAB normal dan BAK sempat kemerahan
sekitar 1 bulan yll, namun sekarang pasien mengeluh BAK
berwarna kuning bening, frekuensi 2 kali dalam sehari,
jumlah sedikit sekitar ¼ gelas belimbing. Keluhan nyeri
atau sulit berkemih disangkal oleh pasien. Pasien juga
mengeluh jika berpindah posisi, tubuh terasa seperti
kejang.
Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-), DM (-)

RiwayatPenyakitKeluarga
DM(+), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaan TSS, GCS 15


fisik TD: 100/60 mmHg, N 78 x/m reg, isi cukup, RR 28x/m, T
36,4oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region epigastrium, hepar & lien tidak teraba
P: timpani

Extremitas : edem -/-, akral hangat, CRT <2 dt

Ringkasan:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 bulan


yll, hilang timbul namun memberat sejak 3 hari SMRS.
Sesak diperberat jika melakukan aktivitas. Keluhan lain
disertai nyeri dada, badan terasa lemas, nyeri sendi hampir
di seluruh bagian tubuh sejak ± 2 bulan yll. Keluhan
tambahan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri perut di
bagian pusar, penurunan nafsu makan nyeri menelan,
sariawan, kaki terasa pegal. Mual (-), muntah (-). BAB
normal dan BAK sempat kemerahan sekitar 1 bulan yll,
namun sekarang pasien mengeluh BAK berwarna kuning
bening, frekuensi 2 kali dalam sehari, jumlah sedikit sekitar
¼ gelas belimbing. Keluhan nyeri atau sulit berkemih
disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh jika berpindah
posisi, tubuh terasa seperti kejang.

PF:
TD: 100/60 mmHg, N 78 x/m reg, isi cukup, RR 28x/m, T
36,4oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region epigastrium, hepar & lien tidak teraba
P: timpani

Extremitas : edem -/-, akral hangat, CRT <2 dt

Masalah:
1. Chronic Kidney Disease
2. Anemia

Pengkajian:
1. Chronic Kidney Disease
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2
bulan yll, hilang timbul namun memberat sejak 3
hari SMRS, nyeri dada, badan terasa lemas, nyeri
sendi hampir di seluruh bagian tubuh sejak ± 2
bulan yll, nyeri perut di bagian pusar, penurunan
nafsu makan nyeri menelan, sariawan, kaki terasa
pegal. BAK berwarna kuning bening, frekuensi 2
kali dalam sehari, jumlah sedikit sekitar ¼ gelas
belimbing. Jika berpindah posisi, tubuh terasa
seperti kejang.

Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-


PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region epigastrium, hepar & lien
tidak teraba
P: timpani

Dipikirkan : Chronic Kidney Disease

Rdx/ cek DL, kimia darah, elektrolit

Rth/
Non medika mentosa
Tirah baring
Diet rendah garam

Medikamentosa
Transfusi PRC
IVFD RL 20 tpm
Inj OMZ 2 x 20 mg
Ketorolac drip 3 x 1 amp
Sucralfat syr 3 x CI
CaCO3 3 x 1
Bicnat 3 x 1
Asam folat 3 x 1
LAPORAN JAGA MINGGU, 2 DESEMBER 2018

Tim Jaga: Nabila Fatimah, Karen Kuniya, Arilinia Pratiwi, Andrian Reza, William Bahagia

NamaPasien : Tn. Nuh

Usia : 01-07-1955/63 th

No. RM : 00.56.33.94

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Keagungan Batu-Negeri Katon

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
02/12/2018 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
12.35 WIB di IGD dengan keluhan nyeri perut dikuadran kanan atas sejak 1
minggu SMRS, disertai perut membesar. Rasa tidak
nyaman pada perut, pasien merasa perut terasa penuh dan
begah bila diisi makanan sehingga nafsu makan pasien juga
menurun. BAB tidak lancer, yang keluar hanya sedikit-
sedikit berwarna putih berlendir (abu-abu) sejak kemarin
malam. BAK sedikit. Kaki terasa pegal.

PF:
TD: 120/70 mmHg, N 81 x/menit, T 36,7oC, RR 20x/menit

02/12/2018 Pasien Primary Survey


15.45 WIB diterima di Airway: Bebas
Murai Breathing: Spontan, 20x/menit
Circulation: Nadi 81 x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kuadran kanan
atas sejak 1 minggu SMRS. Nyeri bersifat tumpul, terus
menerus, dan tidak menjalar. Tidak nyaman pada bagian
perut sudah mulai dirasakan sejak lama berupa rasa penuh
terutama sehabis diisi makanan, tetapi sekitar 1 minggu yll
terasa nyeri pada bagian kanan atas sehingga pasien
memutuskan untuk berobat. Nyeri perut disertai keluhan
perut yang semakin membesar. Mual muntah disangkal
oleh pasien. Pasien mengaku bila makan harus sedikit demi
sedikit karena perut mudah terasa begah akibatnya nafsu
makan pasien menjadi menurun. BAB tidak lancar, pasien
sering mengeluh ingin BAB namun sulit dikeluarkan. BAB
yang keluar hanya sedikit (menetes) brwrna putih berlendir
seperti abu-abu dikatakan pasien sejak kemarin malam.
Pasien merasakan sulit BAB sejak 1 bulan yll, namun
hilang timbul. BAK sedikit berwarna kuning bening, nyeri
saat BAK (-), darah (-), keruh (-), berpasir (-). Keluhan lain
disertai kaki terasa pegal.

Riwayat Penyakit Dahulu


HT (-), DM (-)

RiwayatPenyakitKeluarga
DM(+), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaan TSS, GCS 15


fisik TD: 120/70 mmHg, N 81 x/m reg, isi cukup, RR 20x/m, T
36,6oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region hipokondrium dextra, hepar : teraba 5
jari dibawah arcus costae, perm licin, tepi tumpul,
konsistensi keras, nyeri tekan (+). Lien : tidak teraba
P: timpani

Extremitas : edem -/-, akral hangat, CRT <2 dt

Ringkasan:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kuadran kanan


atas sejak 1 minggu SMRS. Nyeri bersifat tumpul, terus
menerus, dan tidak menjalar. Tidak nyaman pada bagian
perut dan begah terutama sehabis diisi makanan sehingga
porsi makanan pasien hanya sedikit akibatnya nafsu makan
menjadi berkurang, Nyeri perut disertai keluhan perut yang
semakin membesar. BAB tidak lancar, pasien sering
mengeluh ingin BAB namun sulit dikeluarkan. BAB yang
keluar hanya sedikit (menetes) brwrna putih berlendir
seperti abu-abu dikatakan pasien sejak kemarin malam.
Pasien merasakan sulit BAB sejak 1 bulan yll, namun
hilang timbul. BAK sedikit berwarna kuning bening, nyeri
saat BAK (-), darah (-), keruh (-), berpasir (-). Keluhan lain
disertai kaki terasa pegal.

PF:
TD: 120/70 mmHg, N 81 x/m reg, isi cukup, RR 20x/m, T
36,6oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region hipokondrium dextra, hepar : teraba 5
jari dibawah arcus costae, perm licin, tepi tumpul,
konsistensi keras, nyeri tekan (+). Lien : tidak teraba
P: timpani

Extremitas : edem -/-, akral hangat, CRT <2 dt

Masalah:
1. Hepatoma
Pengkajian:
2. Hepatoma
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kuadran
kanan atas sejak 1 minggu SMRS. Nyeri bersifat
tumpul, terus menerus, dan tidak menjalar. Tidak
nyaman pada bagian perut dan begah terutama
sehabis diisi makanan. Nyeri perut disertai keluhan
perut yang semakin membesar. BAB yang keluar
hanya sedikit (menetes) brwrna putih berlendir
seperti abu-abu dikatakan pasien sejak kemarin
malam. Pasien merasakan sulit BAB sejak 1 bulan
yll, namun hilang timbul. BAK sedikit berwarna
kuning bening. Keluhan lain disertai kaki terasa
pegal.

PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region hipokondrium dextra, hepar :
teraba 5 jari dibawah arcus costae, perm licin, tepi
tumpul, konsistensi keras, nyeri tekan (+). Lien :
tidak teraba
P: timpani

Dipikirkan : Hepatoma

Rdx/ cek DL, USG Abdomen

Rth/
Non medika mentosa
Tirah baring
Hindari konsumsi alkohol

Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj OMZ 2 x 20 mg
Sucralfat syr 4 x 10 cc
Curcuma 3 x 1 tab