Anda di halaman 1dari 19

implementasi diare

D. Implemantasi
No Tanggal/Jam No.DX Tindakan keperawatan
1. 21/07/2008 I,II,III, Membina hubungan trust dengan klien dan keluarga
09.10 wib IV
klien
Respon :
Klien dan keluarga klien menerima kehadiran perawat
dengan senag hati.
Mengukur tanda –tanda vital
Hasil :
09.30 wib I,II,III S : 36oc
N : 128x/menit
RR: 24x/menit
Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga
klien tentang diare yang merupakan manifestasi klinis
dari diare
11.00 wib IV Hasil :
Ibu klien mengatakan mengerti sedikit-sedikit
Memberikan injeksi ricef
Hasil :
Obat masuk ke dalam tubuh melalui selang infus

14.00 wib III


2. 22/07/2008
Menimbang berat badan klien
10.00 wib I,II Hasil :
BB klien = 8,2 kg
Memberikan cairan perparenteral KN 3B 20
tetes/menit.
10.15 wib 1,II
Memotifasi keluarga agar menjaga menjaga
kebersihan.
10.55 wib III,IV Mengoleskan krim salep oficel pada anus klien

Mengobservasi tanda-tanda vital


11.20 wib III
Hasil:
S : 36,5oc, N : 128x/m, RR: 24x/m

12.00 wib I,II,III Menekankan kepada ibu klien cara cuci tangan yang
tepat.

Memberikan injeksi ricef

13.00 wib III,IV

14.00 wib III

E. Evaluasi
No.Dx Tanggal/jam Evaluasi
I 22/07/2008 S: - Ibu klien mengatakan nafsu makan
09.30 wib
Anaknya berkurang
Ibu klien mengatakan BB anaknya turun,
sebelum sakit
BB = 8,4 kg
O: - BB = 8,2 kg
Porsi makan habis ½ porsi mangkuk
Konsumsi ASI klien sedikit berkurang
A: - Perubahan nutrisi belum teratasi
P: - Intervensi dilanjutkan
Anjurkan ibu klien agar rajin memberikan
ASI
Anjurkan ibu klien untuk member makan
lebih dari ½ porsi

2 22/07/2008 S: - Ibu klien mengatakan anaknya


masih mencret-mencret
O: - Klien hanya menghabiskan ½ porsi
intake ± 1900 cc/24 jam
Output 1800cc/24 jam
A: - Kekurangan volume cairan belum
teratasi
P : - Intervensi di lanjutkan

MPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tabel 3.10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


DX KEPERAWATAN
TANGGAL

Diare berhubungan Sabtu,21 09.00


I dengan proses infeksi juli 2012 1. mengobservasi dan Sabtu 21 juli 2012
mencatat catat
Dengan data : frekuensi defekasi, Jam 16.00
karakteristik, dan
Data Subjektif: jumlah kaluaran S:
faces.
– Klien 1. Klien
mengatakan dia BAB Hasil : mengatakan
encer ± 4 kali sejak masih BAB
tadi pagi BAB encer ± 4 kali, faces encer
cair campur lendir.
– Klien 2. Klien juga
mengatakan perutnya mengatakan
terasa nyeri perutnya
masih sakit
– Klien 1. Mengukur TTV saat ingin
mengatakan fesesnya BAB.
berwarna kuning Hasil :
kecoklatan O:
HR :102x/menit
– 1. Ku: lemah
09.20
2. TTV

HR : 102x/menit

SB : 37ºc

RR : 20x/menit

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No
Dx DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
TANGGAL

Data Objektif SB : 37ºc


I
– Ku: lemah RR : 20x/menit
09.25
– Kesadaran:
composmentis
1. Menganjurkan kepada klien
– Ekspresi wajah untuk banyak istirahat, dan
klien meringis mendekatkan alat-alat yang
di butuhkan klien.
– Peristaltik usus (mendekatkan gelas dan
24 kali per menit 09.29 piring kesisi kanan klien)

– Vital sign:

HR : 102 kali/menit 1. Menganjurkan klien untuk


banyak minum
RR : 20 kali/menit
1. Terpasang IVFD RL
SB : 38ºc 20 tpm

– Terpasang 2. Peristaltik 22
IVFD RL 20 Tpm kali/menit
Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


DX KEPERAWATAN
TANGGAL

– Terapi oral A : masalah belum


I (cotrimoxsazole 10.00 1. Menganjurkan teratasi
tablet dan dialac) kepada keluarga
klien untuk tidak
– WBC 19,5 memberikan
minuman dingin P : intervensi di
kepada klien. lanjutkan
10.05
1. Observasi dan
12.00 catat frekuensi
1. Memberikan obat defekasi,
dialac 1 gr karakteristik dan
jumlah keluaran
faces

1. Memberikan 2. Pertahankan
injeksi cefotaxim tirah baring
1 gr/Iv
3. Pertahankan
cairan peroral

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No
Dx DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
TANGGAL

I 1. Hindari minuman
yang dingin

2. Observasi TTV

3. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


DX KEPERAWATAN
TANGGAL

Nyeri berhubungan
II dengan Sabtu,21 juli 08.50 1. Mengkaji skala Sabtu 21 juli 2012
hiperperistaltik usus 2012 nyeri
16.15
Dengan data : Hasil : Klien
mengatakan sakit S:
Data Subjektif perut saat ingin BAB,
nyeri di rasakan Klien masih mengeluh
– Klien seperti melilit, nyeri di sakit perut
mengatakan sakit rasakan di seluruh
perut saat ingin BAB, bagian perut, O:
nyeri di rasakan dirasakan hilang
seperti melilit, nyeri timbul, skala nyeri 6 1. Ekspresi wajah
di rasakan di seluruh klien meringis
bagian perut, di
rasakan hilang timbul. 2. Skala nyeri 6

Data Objektif 3. TTV

– Ekspresi wajah HR : 104 x/menit

SB : 37ºc

RR : 20x/menit

A: masalah belum
teratasi

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


DX KEPERAWATAN TANGGAL

klien meringis P: intervensi di


II 08.55 1. Membantu/meng- lanjutkan
– Skala nyeri 6 atur posisi klien
12.00 dengan posisi lutut 1. Kaji skala
– TTV fleksi nyeri

HR : 102 x/menit 2. Atur posisi


12.00 klien
SB : 38ºc 1. Mengobservasi TTV
3. Observasi
RR : 20x/menit Hasil : TTV
12.05
– HR :102x/menit 4. Kolaborasi
WBC19,5³/m pemberian
SB : 37ºc obat sesuai
indikasi
RR : 20x/menit

1. Memberikan injeksi
cefotaxim 1 gr/Iv

2. Memberikan injeksi
ketorolac 1 amp/IV

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


DX KEPERAWATAN
TANGGAL

Kurang pengetahuan
III berhubungan dengan Sabtu/21 11.30 1. mengumpulkan Selasa/24 juli 2012
kurang terpajan juli 2012 klien dan
informasi tentang keluarganya di Jam 11.45
penyakit. suatu tempat dan
menanyakan S:
Dengan data : kepada mereka
tentang penyakit 1. Orang tua
Data Subjektif apa yang di derita klien
anaknya. mengatakan
– Orang tua klien sudah
mengatakan belum Hasil : orang tua klien sedikit
mengerti tentang mengatakan bahwa mengerti
penyakit yang di anaknya sakit berak-berak tentang
derita anaknya. penyakit
anaknya.
Data Objektif
2. Orang tua
– Orang tua klien klien
terlihat bingung dan mengatakan
bertanya-tanya penyakit
diare itu
adalah
buang air
besar lebih
dari 3 kali
pada bayi
dan lebih
dari 4 kali

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


DX KEPERAWATAN
TANGGAL

tentang penyakit pada anak dengan


III anaknya. 11.35 1. mengkaji tingkat atau tanpa darah dan
pengetahuan lendir dalam tinja.
11.40 keluarga tentang
diare O:

Hasil : orang tua klien Orang tua klien


mengatakan bahwa Nampak koomperatif
penyakit anaknya itu di mendengarkan saat
sebabkan kerena terlalu perawat
banyak makan buah menjelaskan.
mangga.
Orang tua klien
terlihat tenang dan
mengemasi barang-
1. Memberikan HE barangnya untuk
tentang penyakit persiapan pulang.

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan


No
Dx DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
TANGGAL

diare. A : ,masalah
teratasi
SAP terlampir.
P : intirvensi
dilanjutkan dirumah

G. CATATAN PERKEMBANGAN

Tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Hari/ Jam SOAPIER


Dx
Tanggal

08.00 S :
I Minggu 22
juli 2012 1. Klien mengatakan hanya BAB encer
berampas 4 kali sejak semalam

2. Klien mengatakan perutnya masi sakit tapi


sakitnya sudah tidak seperti kemarin

O:

1. KU : lemah

2. BAB 1 kali

3. Ekspresi wajah meringis

4. Skala nyeri 5

5. Terpasang IVFD RL 28 tpm

A : Diare berhubungan dengan proses infeksi


P : intervensi di lanjutkan

1. Observasi dan catat frekuensi defekasi,


karakteristik, dan jumlah kaluaran faces.

2. Observasi TTV

3. Pertahankan tirah baring, dekatkan alat-alat


di samping tempat tidur.

4. pertahankan cairan peroral secara bertahap,


tawarkan minuman jernih,

5. hindari minuman dingin.

6. kolaborasi pemberian obat antibiotik


(cefotaxsim)

I:

1. mengobservasi frekuensi defekasi,


karakteristik dan jumlah keluaran faces

hasil: BAB encer berampas 1 kali

1. mengobservasi TTV
08.30
HR :132x/menit

RR :22x/menit

SB :36,7ºc
08.35
1. menganjurkan kepada klien dan keluarga
agar klien tetap istirahat di atas tempat tidur

2. menganjurkan kepada klien dan keluarga


untuk memberikan banyak minum

3. dan tidak memberikan minuman dingin


08.40 kepada klien

4. memberikan injeksi cefotaxim 1 gr/IV

08.40 E : masalah belum teratasi

R : intervensi di lanjutkan
09.00

12.00

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Hari/ Jam SOAPIER


Dx
Tanggal

S:
II Minggu 22 08.00
juli 2012 – Klien masih mengeluh sakit perut, nyeri
seperti meleilit, dirasakan pada seluruh bagian perut,
rasa nyeri yang di rasakan klien datang kemudian
hilang

O:

08.30 – Ekspresi wajah klien meringis

– Skala nyeri 5

– TTV

HR : 132 x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit

08.37 A: nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik usus


P: intervensi di lanjutkan

12.00 1. Kaji skala nyeri

12.07 2. Atur posisi klien nyaman

3. Observasi TTV

4. Kolaborasi pemberian obat analgetik


(ketorolac)

I:

1. Mengkaji nyeri

Hasi : nyeri di rasakan saat klien ingin BAB, nyeri


seperti meliilit, dirasakan pada seluruh bagian perut,
rasa nyeri yang di rasakan klien datang kemudian
hilang, skala nyeri 5

1. Mengatur posisi klien dengan posisi lutut


fleksi

2. Observasi TTV

Hasil :

HR : 132 x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit

1. Memberikan injeksi ketorolac 1 amp/IV

E : masalah belum teratasi

R : intervensi di lanjutkan
Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Hari/ Jam SOAPIER


Dx
Tanggal

S:
III Minggu 22 08.00
juli 2012 1. Orang tua klien mengatakan sudah mengerti
tentang penyakit yang diderita anaknya

2. Orang tua klien tau dan mengatakan bahwa


anaknya menderita penyakit diare.

O:
08.30
Orang tua klien terlihat tenang

A: Kurang pengetahuan berhubungan dengan


kurang terpajan informasi tentang penyakit.

P: intervensi di lanjutkan dirumah

1. ubah salah satu kebiasaan yaitu mencucu


tangan sebelum dan sesudah makan

I:

E : masalah teratasi

R : intervensi di lanjutkan
lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Hari/ Jam SOAPIER


Dx
Tanggal

S:
I Senin 08.30
– Klien mengatakan hanya BAB encer 1kali
23 juli sejak semalam
2012
– Klien mengatakan perutnya masih sakit

O:

– KU : lemah

– Ekspresi wajah meringis

– Skala nyeri 4

– Terpasang IVFD RL 28 tpm

A : Diare berhubungan dengan proses infeksi


masalah

P : intervensi di lanjutkan

1. Observasi dan catat frekuensi defekasi,


08.45 karakteristik, dan jumlah kaluaran faces

2. Observasi TTV

3. Pertahankan tirah baring, dekatkan alat-alat


di samping tempat tidur.
09.00 4. pertahankan cairan peroral secara bertahap,
tawarkan minuman jernih,

5. hindari minuman dingin.

6. kolaborasi pemberian antibiotik (cefotaxim)

I:
09.10
1. mengobservasi frekuensi defekasi,
karakteristik dan jumlah keluaran faces

hasil: BAB tidak ada

09.15 1. mengobservasi TTV

HR :120x/menit

12.00 RR :20x/menit

SB :37ºc

12.05 1. menganjurkan kepada klien dan keluarga


agar klien tetap istirahat di atas tempat tidur

2. menganjurkan kepada klien dan keluarga


untuk memberikan klien banyak minum

3. tidak memberikan minuman dingin kepada


klien

4. memberikan injeksi cefotaxim 1 gr/IV

E : masalah sebagian teratasi

R : intervensi di lanjutkan

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan


No Hari/ Jam SOAPIER
Dx
Tanggal

08.30 S:
II Senin
– Klien masih mengeluh sakit perut saat ingin
23 juli BAB, nyeri seperti meleilit, dirasakan pada seluruh
2012 bagian perut, rasa nyeri yang di rasakan klien datang
kemudian hilang

O:

– Ekspresi wajah klien meringis

– Skala nyeri 3

– TTV

HR : 120 x/menit

SB : 37ºc

RR : 20x/menit

A: masalah nyeri berhubungan dengan


hiperperistaltik usus

P: intervensi di lanjutkan

1. Kaji skala nyeri

2. Atur posisi klien

3. Observasi TTV

4. Kolaborasi pemberian obat analgetik


(ketorolac)

I:

1. Mengkaji nyeri

Hasil : nyeri di rasakan saat, nyeri seperti meleilit,


dirasakan pada seluruh bagian perut, rasa nyeri yang
di rasakan klien datang kemudian hilang, skala nyeri
3

08.45 1. Membantu dan mengatur klien dengan posisi


lutut fleksi

2. Observasi TTV

Hasil :

HR : 120 x/menit

SB : 37ºc
09.00
RR : 20x/menit

1. Memberikan injeksi ketorolac 1 amp/IV


12.00
E: masalah sebagian teratasi

R: intervensi di lanjutkan

12.05

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Hari/ Jam SOAPIER


Dx
Tanggal

S:
I Selasa 08.00
– Klien mengatakan BAB lunak 1 kali sejak tadi
24 juli malam
2012 – Klien mengatakan perutnya sudah tidak sakit

O:

– Ku : baik

– Klien santai

– TTV

ND :100x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit

A: masalah diare berhubungan dengan proses infeksi

P: intervensi di hentikan

I:

E: masalah teratasi

R:

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Hari/ Jam SOAPIER


Dx
Tanggal

II Selasa S:
08.00
24 juli – Klien mengatakan perutnya sudah tidak sakit
2012
O:
– Klien tenang

– TTV

HR : 100 x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit

A: masalah nyeri berhubungan dengan


hiperperistaltik usus teratasi

P: intervensi di hentikan

I:

E : masalah teratasi

R: