Anda di halaman 1dari 1

PEMANTAUAN ANETESI LOKAL Label pasien

Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
Ruangan : Tgl : Jam :

Diagnosis : Prosedur Operasi :

Teknik Operasi : Tanggal Tindakan :

Diagnosis Prabedah : Diagnosis pascabedah

Keadaan BB: TB : Gol Darah : Rh : Alergi :


Prabedah o Ya
TD : Nadi : Suhu : Hb : o Tidak
Ht :
Pemeriksaan Fisik

Jenis Nafas :

o Normal Abnormal

Obat local anestesi yang digunakan : …………………….., Diencerkan : Ya Tidak Jenis pengenceran :

Dosis /Jumlah obat yang digunakan : ……………………., lokasi pemberian local anestesi ……………………….

Jam Pemberian :……………………

Menggunakan Adrenalin : Ya Tidak

Dosis :

Hemodinamik Waktu setelah pemberian local

Tensi (mmhg)
Nadi (x/mnt)
Suhu (0C)
SpO2 (%)
EKG (gambaran)
Kejadian penting selama operasi :

Penanganan : Dokter Operator,

(…………………………………………….)
Nama terangdan tanda tangan