Anda di halaman 1dari 1

BIDAN

RITA ADIYANTI S.Tr.Keb


DESA GUMULUNG LEBAK KECAMATAN GREGED
KABUPATEN CIREBON
No Hp.082214073004
No. Izin

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor:………../……………./………/20…..

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan :

………………………………………..

Menerangkan Bahwa :

Nama :……………………………………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..

Hamil ( G......P………A…….) umur kehamilan ……. Minggu dan diperkirakan bersalin pada
tanggal……………………………………….

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon,……,………………………………….20….

Bidan

(………………………………………………………..)