Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KOP Sekolah
Alamat : Jl ..............................

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………
NIP : ………………………
Pangkat/Golongan : ………………………
Jabatan : Kepala SD N ……………………….. Kecamatan ………………………………
Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN JUMLAH JAM


1 Contoh Untuk Guru Guru Kelas 1 24
2 Contoh Untuk Guru Guru Kelas 2 24
3 Contoh Untuk Guru Guru Kelas 3 24
4 Contoh Untuk Guru Guru Kelas 4 24
5 Contoh Untuk Guru Guru Kelas 5 24

Adalah benar Guru pada SD N ………………… dan dalam wilayah Kabupaten Lampung Selatan
sampai saat ini.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebanrnya-benarnya untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk Penerimaan Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi Tahun 2018
dari Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Selatan, Jika keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kotaguring , …………………………2018
Kepala SD N …………………

Materai
6000

………………………………..
NIP. ……………………

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN


KOP Sekolah
Alamat : Jl ..............................

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………
NIP : ………………
Pangkat/Golongan : ………………..
Jabatan : Pengawas SD N …………….. Kecamatan ………………….
Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN JUMLAH JAM


1 Contoh Nama KS Kepala Sekolah 24

Adalah benar Kepala Sekolah pada SD N ………………. Kecamatan …………….dan dalam wilayah
Kabupaten Lampung Selatan sampai saat ini.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebanrnya-benarnya untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk Penerimaan Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi Tahun 2018
dari Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Selatan, Jika keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kotaguring , ……………………2018
Pengawas SD Dinas Pendidikan
Kecamatan Rajabasa

Materai
6000

………………………………………
NIP. ……………………………….