Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI NY.S


DENGAN BBLR DI RUANG PERINATAL LEVEL II
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Profesi Ners Stase Anak

DI SUSUN OLEH :

ENDANG SRI KUSRINI,S.kep.


NIM N520184134

PROGRAM STUDI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI NY. S DENGAN BBLR
DI RUANG PERINATAL LEVEL II RSUD RAA SOEWONDO PATI

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Endang Sri Kusrini,S.Kep.
NIM : N520184134

Hari/Tanggal/Jam : 15 – 11 – 2018,jam 14.00


Tempat Praktek : Ruang Perinatal

DATA BAYI
Nama bayi : By Ny.S.
Tanggal dirawat : 21 – 10 - 2018
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tanggal lahir/usia : 21 – 10 - 2018
No RM : 215154
Nama orang tua : Tn. A/Ny.S
Pendidikan ayah/ibu : Sarjana/ Sarjana
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta
Diagnosa medis : BBLR

RIWAYAT BAYI :
Apgar Score : 1” 2.......5” 1.........10” 2.
Usia gestasi : 36 minggu
BB : 1400 gram PB : 36 cm
Komplikasi persalinan: ( - ) tidak ada ( - ) ada PEB
a. Aspirasi mekoneum ( - )
b. Denyut jantung janin abnormal ( - )
c. Masalah lain : Hiperbilirubin
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
e. Ketuban pecah dini ( - )

RIWAYAT IBU
Usia Gravida Partus Abortus
28 tahun 1 0 0

Jenis persalinan :
 Pervaginam ( v )
 Sectia caesarea ( - ) alasan :
Komplikasi kehamilan : Tidak ada ( - ) ada ( - )
 Ruptur plaseta / plasenta previa ( - )
 Preeklamsia ( - )
 Suspect Sepsis ( - )
 Persalinan prematur/postmatur (√ )
 Masalah lain:
Perawatan neonatal ( - )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS


Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat sesuai dengan data- data di bawah ini dan coret yang
tidak perlu. Gambarka semua temuan abnornal secara obyektif, gunakan data tambahan bila
perlu.
A. PENGKAJIAN
1. Reflek
Moro (√ ) Menghisap ( √ ) lemah
Menggenggam ( √ ) lemah
2. Tonus/aktivitas
a. aktif ( √ ) tenang ( - )
b. letargi ( ) kejang ( - )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior :
Lunak ( √ ) Tegas ( - ) datar ( - )
Menonjol ( - ) cekung ( - )
b. Sutura sagitalis :
tepat ( √ ) menjauh ( - ) terpisah ( - )
tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah :
simetris ( √ ) asimetris ( - )
d. Molding ( - ) Caput succedanium ( - ) cephalhematom ( - )
4. Mata
Bersih ( √ ) sekresi( - )
Jarak interkatus : DBN Sklera: ikterik : DBN
5. THT
a. Telinga : normal ( √ ) abnormal ( - )
b. Hidung : simetris( √ ) asimetris ( - )
Sekresi ( - ) nafas cuping hidung ( - )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) tegas ( - ) datar ( - ) kembung ( - )
b. Lingkar perut : 27 cm
c. Liver : teraba ( - ) kurang dari 2 cm ( - ) lebih dari 2 cm ( - )
Tidak teraba ( √ )
8. Thoraks
a. Simetris ( √)
b. Retraksi dada : ( √ )
c. Klavikula : normal ( √ ) abnormal ( - )
9. Paru - paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : sama ( √ ) Tidak sam ( - )

b. Suara nafas: bersih ( √ ) ronchi ( - ) sekresi ( - )


Wheezing ( - ) vesikuler ( √ )
c. Respirasi spontan ( √ ) tidak spontan ( - )
Alat bantu pernafasan : ( - ) CPAP, F1 O2 50 , PEEP 6 cmH2O
( - ) Nasal canul
( - ) T.Piece , PEEP
d. RR : 54x/ menit
e. Saturasi O2 : 98%
10. Jantung
a. Bunyi Normal synus Rhythm ( NSR) ( √ )
b. Mur - mur ( - )
Lokasi :
c. Waktu pengisian kapiler : 2 detik
d. Denyut Nadi : 108 x/mnt
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Branchial kanan √ _ _
Branchial kiri √ _ _
Femoral kanan √ _ _
Femoral kiri √ _ _
11. Ekstremitas
a. Gerakan : bebas ( √ ) ROM terbatas ( - ) tidak terkaji ( - )
b. Ekstremitas atas : normal ( √ ) abnormal ( - )
Sebutkan:
c. Ekstremitas bawah : normal ( √ ) abnormal ( - )
d. Panggul : normal ( √ ) abnormal ( - )
12. Umbilikus : Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Inflamasi ( - ) Drainase ( - )
13. Genetalia : Perempuan normal ( - ) Laki-laki normal ( √ )
Abnormal ( - ) Sebutkan :
14. Anus : Paten ( √ ) Imperforata ( - )
15. Spina : Normal ( √ ) Abnormal ( - ) Sebutkan :
16. Kulit :
a. Warna : Ikterik ( - ) Pucat (√ ) Jaundice ( -
)
Sianosis pada : Kuku ( - ) Sikumoral ( - ) Periorbital ( - )
Seluruh tubuh ( - )
b. Kemerahan ( rash ) :( - )
c. Tanda lahir :( - )
Sebutkan :
d. Turgor Kulit : Elastis ( √ ) Tidak Elastis ( - ) Edema ( - )
Lanugo ( - )
17. Suhu :
a. Lingkungan :
Penghangatan radian ( - ) Pengaturan suhu ( - ) Incubator ( √ )
Suhu inkubator ( 32,0°c ) Boks Terbuka ( - )
b. Suhu Kulit : 36,5 ˚ C ( manual ), tidak terpasang skin sensor temperature.

RIWAYAT SOSIAL
a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : datang ke Puskesmas sebelum bayi lahir
b. Budaya : Jawa
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Bahasa Utama : Jawa
f. Perencanaan makanan bayi : ASI
g. Masalah sosial yang penting : Keuangan
h. Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
- Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung √
- Memanggil nama -
√ Kontak nama -

i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah / Ibu bayi


j. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( √ ) Tidak ( - )
k. Berespon : memeriksakan segera bila ada keluarga yang sakit
l. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya ( √ ) Tidak ( - )
m. Berespon : Ibu selalu mengunjungi bayinya dan berharap bisa segera
Menyusui bayinya

RIWAYAT ANAK LAIN :


Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
- - -

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM


Prosedur Tanggal Indikasi & Hasil Nilai Analisa
Diagnostik/ pemeriksaan Tujuan Normal
Laboratorium
Hematologi :
Gol darah 03-11-2018 Persiapan jika tranfusi O
Leukosit 03-11-2018 Untuk mengetahui 9.300 / ul 4.600-11.000
infeksi / ul
Hemoglobin 03-11-2018 Untuk mengetahui 12.8 g/dl
Anemia
Eritrosit 03-11-2018 Untuk mengetahui sel 3.59 . 106 4,2-5,4 .106 /
darah merah / ul ul
Hematokrit 03-11-2018 Mengetahui kekentalan 35.5 o/o
darah
Trombosit 04-09-2017 Untuk mengetahui 184.000 dl 150-400 /ul
MCV 03-11-2018 98,9 fl 96 -08 fl
MCH 03-11-2018 35,7 pg 32-34 pg
MCHC 03-11-2018 36,1 % 32 -37 %
RDW SD 03-11-2087 Mengetahui deviasi 66,1 fl 35-47 fl
elektrolit
MPV 03-11-2018 Mengetahui volume 11,5 fl 9,0-13,00 fl
rata-rata trombosit
P-LCR 03-11-2018 Mengetahui sepsis 32,8 % 6,8-10 %
Kimia klinis
GDS 03-11-2018 Deteksi hipoglikemia 63 mg/ dl 70-160 mg/dl
USG abdomen 06-11-2018 Meteorismu
s
USG Kepala 06-11-2018 Pelebaran
ringan pada
ventrikel
ECO 13-11-2018 PFOL-R
SHUNT
TI MILD PI
MIND

Medical Manajement
A. IVF, O2 Therapi
Madical managemen Tanggal therapi Respon pasien

Infus D10% 5cc/jam 15-11-2018 Obat masuk dengan lancar

B. Obat – obatan
Nama Obat Tgl terapi Cara kerja obat, fungsi dan Respon pasien
klasifikasi
Injeksi meropenem 15-11-2018 Membunuh bakteri gram
positif dan gram negatif Obat masuk ke
Ca Glukonas 0,5cc/ 12 Mencegah kadar kalsium bayi tanpa ada
jam darah yang rendah reaksi alergi
Amikasin 20 mg/24 jam
C. Diet
Jenis diet Tgl terapi Penjelasan Indikasi & Makanan Respon
umum tujuan spesifik klien

ASI 13 cc/ 3jam 15-11-2018 Pemenuhan Pemenuhan ASI ASI masuk


nutrisi bayi nutrisi bayi lewat OGT,
tidak ada
residu

D. Aktivitas dan latihan


Jenis aktivitas / Tgl terapi Penjelasan umum Indikasi & tujuan Respon klien
latihan
- - - - -

B. ANALISA DATA
No Tanda dan gejala Problem Etiologi
1 DS : - Gangguan Pola Prematuritas
Menyusui Bayi
DO: - Respon menghisap bayi
Masih lemah
- Terpasang OGT
- BB = 1500 gram
- Diit Asi 13cc/3 jam
- Terpasang Infus D10%
5 cc/jam
- Turgor kulit agak kering
- Bayi terlihat pucat
2 DS : -
DO : BB :1500 gr ,PB :36 cm Risiko Berat bayi rendah
akral hangat,suhu : 364 c tidak ketidakseimbangan
stabil, usia kehamilan 36 temperatur tubuh
minggu,.suhu incubator 33 c

3. DS : Ibu bayi mengatakan Kesiapan Meningkatkan Kurang Pengetahuan


belum tahu cara menyusui Pemberian ASI Ibu bayi tentang
yang benar,karena baru anak tehknik menyusui
pertama
DO : - Reflek menghisap bayi
Kuat
- Bayi diperbolehkan
Menetek untuk pertama
Kalinya sesuai advis dok
Ter
- bayi sudah tidak
Terpasang infus
- OGT sudah di AFF

C. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DIAGNOSA PRIORITAS )


NO Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf Tgl/jam paraf
ditemukan belum
teratasi
1 15-11-2018 Gangguan Pola Menyusui Bayi 15-11-2018
berhubungan dengan Prematuritas
14.00 14.00

2 15-11-2018 Risiko ketidakseimbangan 15-11-2018


14.00 temperatur tubuh berhubungan 14.00
dengan berat badan rendah
3 17-11-2018 Kesiapan Meningkatkan Pemberian 17-11-2018
08.00 ASI berhubungan dengan Kurang 08.00
Pengetahuan Ibu bayi tentang
tehknik menyusui
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan, Kriteria hasil, Intervensi Paraf
Keperawatan evaluasi (NOC) keperawatan
(NIC)
1 Gangguan Pola Setelah dilakuna tindakan 1.Monitor ketepatan
Menyusui Bayi
keperawatan 3 x 24 jam insersi OGT
berhubungan dengan
Prematuritas diharapkan Nutrisi bayi 2.Berikan asupan
terpenuhi dengan kriteria nutrisi dan infus
hasil : sesuai program
1. Bising usus normal dokter
2. Konjungtiva tidak 3.Berikan diet ASI
pucat lewat OGT sesuai
3. BB meningkat advis dokter
4. Reflek menghisap 4.Monitor terhadap
kuat/mampu muntah/ distensi
menghisap,menelan abdomen
nutrisi yang masuk 5.Cek peristaltik usus
5. Masukan nutrisi 6.Cek Residu
adekuat sebelum pemberian
diet parenteral

2 Risiko Setelah dilakukan tindakan NIC :


ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24 Temperature
temperatur tubuh jam diharapkan Regulation
berhubungan dengan keseimbangan temperatur (pengaturan suhu)
berat badan rendah tubuh tercapai sebagai 1. Monitor suhu
berikut : minimal tiap 2
Kriteria hasil: jam
1. Suhu tubuh stabil 2. Rencanakan
2. Warna kulit kemerahan monitoring suhu
3. Tanda-tanda vital dalam secara kontinyu
batas normal. 3. Monitor nadi,
4. Bantalan lemak dan RR
bertambah 4. Monitor warna
5. Bayi dirawat di dalam dan suhu kulit
inkubator dengan suhu 5. Monitor tanda-
inkubator 30˚ C tanda hipertermi
dan hipotermi
6. Gunakan alat
kesehatan yang
diperlukan untuk
pemantauan
suhu secara
otomatis
7. Pasang skin
sensor
temperature.
8. Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
3 Kesiapan Meningkatkan Setelah dilakukan tindakan HEALTH
Pemberian ASI 1 x 30 menit EDUCATION :
berhubungan dengan ketidakefektifan pemberian 1.Kaji Pemberian
Kurang Pengetahuan Ibu ASI pasien teratasi dengan ASI ke bayi
bayi tentang tehknik kriteria hasil : 2. Tanyakan
menyusui 1. Bayi dapat menyusu pengeluaran ASI
dengan baik 3.Ajarkan cara
2. Asupan ASI ke bayi menyusui yang benar
cukup 4. jelaskan tanda –
3. Bayi tidak icteric tanda bayi menyusu
4. Pengeluaran ASI dengan benar
cvukup 5.Motivasi ibu untuk
5. Terjalinnya menyusu dengan
hubungan yang erat benar
antara ibu dan bayi
E PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
No No Tgl / Jam Implementasi Respon Paraf
DX
1 1 15-11-2018 - Memberi ASI 13cc lewat DS : -
15.00 OGT DO : - ASI masuk
15.05 - Monitor adanya Muntah / - Bayi terlihat tenang
Distensi abdomen - Tidak ada muntah
1 16.00 Monitor warna kulit DS : -
DO : - Tidak ada tanda
tanda ikterik dan kulit
lembab
1 17.00 Mengecek adanya residu DS : -
DO : - Residu tidak ada
- OGT bersih

2 2 18.00 Memonitor TTV DS : -


DO : Nadi : 108x/mnt,RR:
54x/mnt,S :m36,5 C,SPO
98%
1 18.15 Memberi ASI 13 cc lewat DS : -
OGT DO : - Diet masuk 13

16-11-2018
DS : -
1 1 14.30 - mengecek tetesan infus DO : - terpasang infus
Infus D10% 5cc/jam

1 14.45 - Mengecek peristaltik usus DS : -


- Monitor Ketepatan insersi DO : - Peristaltik usus
OGT Normal
- posisi OGT baik

2 1 15.00 - memberi ASI lwt OGT DS : -


- monitor adnya muntah DO : - diet masuk 13 cc
- monitor turgor kulit - tidak ada muntah
- bayi terlihat tenang
- turgor kulit baik

3 2 16.00 - Monitor warna kulit DS : -


- Monitor suhu incubator DO : - warna kulit
Kemerahan dan tidak
Pucat
- suhu incubator 30 c

4 1 17.00 - monitor adanya residu DS : -


- monitor posisi OGT DO : - residu tidak ada
- membenarkan posisi
OGT

5 1 17.30 - monitor reflek menghisap DO : -


bayi DO : - reflek menghisap
Kuat ditandai dengan
Bayi menghisap jari
Tangannya saat lapar

1 18.00 - memberi nutrisi ASI lewat DS : -


OGT DO : - Diet masuk 13 cc
- monitor muntah /distensi Lewat OGT
abdomen - tidak ada muntah dan
Distensi abdomen

6 18.00 - monitor TTV DS : -


2
- monitor warna kulit DO : - suhu : 36,6 c, RR :
54x/mnt,SPO : 98 %,
HR : 108 x/mnt
- warna kulit tidak
pucat

17-11-2018

1 08.00 - monitor infus pasien DS : -


1
- monitor posisi OGT DO : - pasien sudah tidak
- monitor refkes hisap bayi Terpasang infus
- OGT terlepas
- reflek hisap bayi kuat

2 08.30 Monitor TTV DS : _


2
DS : RR : 44 x/mnt.suhu :
36,6 c,HR : 108 x/mnt
SPO : 97 %
3 09.00 Monitor KU bayi DS : -
1,2
Do : Hari ini bayi sudah
Diperolehkan menetek
Langsung pada ibunya
- bayi terlihat menangis
Kuat
- tidak ada tanda –
Tanda hipotermi

4 10.00 Melaksanakan penkes pada DS : - Ibu menyatakan


3
ibu bayi tentang Tekhnik Masih kaku dan
menyusui yang benar Kurang luwes
- Ibu bayi mampu
Menganjurkan ibu bayi untuk Menjelaskan dan
menyusui bayi setiap 2 jam Manfaat Menyusui
sekali DO : - Ibu Bayi terlihat
Memperagakan cara
Menyusui yang benar
- Bayi menghisap kuat
- Bayi belum bisa
Menyusu dengan
Maksimal
- puting susu ibu
Bisa masuk secara
Maksimal kedalam
Mulut bayi
- Produksi ASI lancar
- Ibu bayi bersedia

5 10.30 Monitor KU bayi setelah DS : ibu bayi mengatakan


1,2
3 menetek pada Ibu bayi Merasa senang bisa
Meneteki bayinya
DO : - Bayi terlihat lebih
Tenang dan nyaman
Dalam gendongan
Ibunya
- Tidak ada tanda tanda
Hipotermi
- Pengeluaran ASI
Cukup

- Bayi terlihat tertidur


Dipangkuan ibunya
F. EVALUASI
No Tgl / Jam DX Keperawatan Perkembangan Paraf

1 17-11-2018 Gangguan Pola S:-


Menyusui Bayi
10.00 O: - bayi sudah tidak terpasang infus
berhubungan dengan
Prematuritas - bayi sudah tidak terpasang OGT
- bayi dicoba menetek langsung
Pada ibunya
- respon menghisap kuat
- BB 1500 gram
- tidak ada muntah
A : Masalah Gangguan pola menyusui
Bayi belm teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- monitor pemberian ASI secara
Adekuat
- anjurkan ibu bayi meneteki 2 jam
Sekali
- Monitor dan catat adanya
Penurunan BB
Risiko
2 17-11-2018
ketidakseimbangan
10.30 S:-
temperatur tubuh
O : - tidak ada tanda – tanda hipotermi
berhubungan dengan
- TTV : S : 36,5 c,RR : 44x/mnt,
berat badan rendah
RR 56x/mnt,HR : 110 x/mnt
SOP : 97 %
- Bayi dalam inkubator
A : masalah Risiko ketidakseimbangan
Temperatur belum teratasi
P : - Monitor keadaan bayi saat
Menetek ibunya
- ajarkan pada ibu bayi KMB
- Ganti pakaian bayi bila basah
- Monitor suhu bayi
- Monitor gejala hipotermi :
fatigue, lemah, apatis,
perubahan warna kulit
- pertahankan bayi dalam
inkubator
3 17-11-2018 Kesiapan
10.30 Meningkatkan S : - ibun bayi mengatakan sudah mulai
Pemberian ASI Rileks saat menyusui bayinya
berhubungan dengan Walau kadang masih canggung
Kurang Pengetahuan - ibu bayi merasa puas bisa
Ibu bayi tentang Menyusui bayinya
tehknik menyusui O : - Bayi mengisap kuat
- bayi belum bisa menetek dengan
Maksimal
- Produksi ASI cukup
A : Masalah Kesiapan Meningkatkan
Pemberian ASI teratasi
P : - Anjurkan ibu bayi menyusui
Bayinya 2 jam sekali
- anjurkan cuci tangan sebelum dan
Dan sesudah menyusui bayinya
- Pertahankan intervensi 1-5

Pembimbing Pati, 17 NOVEMBER 2018


Mahasiswa

FAIZUL MASRIAH, Skep. Ners Endang Sri Kusrini,S.kep