Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

01
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN

FORMULIR PELAPORAN MONITORING PENGGUNAAN OBAT BARU

PASIEN
DIAGNOSA Kesudahan ( diberi tanda X ) :
Nama : _____________________
No.RM : _____________________ Efek samping
Umur : _______ tahun Reaksi Anafilakis
Ketepatan Pemberian
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu
Ketepatan Pemberian Dosis
Ketepatan Pemberian Indikasi
Berat badan : _______ kg
Penyakit / kondisi lain yang menyertai :
Pekerjaan : ______________________
gangguan ginjal kondisi medis lainnya
gangguan hati faktor industri, pertanian
alergi kimia dan lain-lain

REAKSI MONITORING EFEK SAMPING OBAT


Saat/ tgl mulai terjadi : Kesudahan M.E.S.O. ( beri tanda X ) :
Bentuk/ manifestasi M.E.S.O. yang terjadi : Tanggal : __________________

sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh

. : Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi M.E.S.O

OBAT

Nama Bentuk Beri tanda X Pemberian


(Nama dagang/ Sediaan Untuk obat yang Indikasi
Pabrik dicurigai penggunaan
dosis/ waktu
rute Tgl Tgl
mula akhir

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul
setelah obat yang dicurigai digunakan
kembali :

Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR

Nama : ____________________ Bengkulu, ………………………….

Dokter perawat farmasi

Asal ruangan/ Poliklinik : ________________ …………………………..


tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi dan Instalasi Farmasi Rumah
Sakit TK IV 02.07.01 Zainul Arifin