Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Lintas Sumatra – Kampung Terbanggi Agung, Gunung Sugih
Kode Pos 34161, Telp. (0725) 529838

PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL KLINIK


Dasar Hukum Pelaksanaan : PMK Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah
2. Profil Klinik berisi tentang data dasar klinik, jumlah tempat tidur, jenis pelayanan,
sarana prasarana dan data ketenagaan
3. Surat izin lingkungan ditandatangani oleh Kepala Kampung
4. Surat Rekomendasi dari Camat
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
6. Fotokopi KTP pemilik
7. Fotokopi NPWP badan Hukum (badan hukum berbentuk PT atau Yayasan (BUKAN
CV)
8. Izin Prinsip : IMB, IPPT, TDP, SIUP dan Surat Izin Reklame
9. Surat rekomendasi UKL UPL dan dokumen UKL UPL (untuk Klinik Rawat Inap)
10. Surat Pernyataan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) untuk Klinik Rawat
Jalan
11. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan dan pengolahan sampah medis dengan RS /
pihak ketiga
12. Surat pernyataan sebagai pemilik (atas nama badan hukum) dan kesanggupan untuk
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai)
13. Surat pernyataan kesanggupan bekerjasama dengan puskesmas setempat
14. Surat pernyataan tidak akan melakukan tindakan aborsi (bermaterai)
15. Surat pernyataan kesediaan untuk mendukung program pemerintah
16. Hasil uji kualitas air bersih dan air minum minimal 6 bulan terakhir
17. Daftar obat-obatan yang digunakan di klinik
18. Daftar peralatan medis dan non medis
19. Daftar jenis pelayanan yang akan diberikan oleh klinik
20. Daftar Rencana tariff pelayanan klinik
21. Data ketenagaan klinik dan struktur organisasi
22. Denah lokasi dan denah bangunan
23. Data kelengkapan bangunan (berisi keterangan masing-masing ruangan yang ada
beserta dengan ukuran luas ruangan dan fasilitas yang ada di ruangan tersebut)
24. Standar operasional prosedur (SOP) dan protap yang digunakan di klinik
25. Untuk pemohon yang sebelumnya sudah memiliki izin BP/RB diharapkan bisa
melampirkan surat izin yang lama
26. Apabila ada pelayanan radiologi maka harus diurus dulu izin pesawat rontgennya dan
memiliki petugas petugas proteksi radiasi (PPR)

KETENAGAAN
1. Direktur Klinik
a) Surat pernyataan kesanggupan sebagai direktur klinik (tidak ber kop), bermaterai
b) Surat Keputusan Pengangkatan sebagai direktur oleh Ketua Yayasan
c) Ijazah, STR dan SIP
2. Surat pernyataan seluruh tenaga medis dan non medis, bermaterai
3. Legalitas tenaga medis dan non medis

No Jenis Ketenagaan Kelengkapan


1. Dokter Umum Ijazah, STR, dan SIP
2. Perawat Ijazah, STR, SIPP
3. Bidan Ijazah, STR, SIPB
4. Apoteker Ijazah, STRA,SIPA
No Jenis Ketenagaan Kelengkapan
5. Asisten Apoteker Ijazah, STRTTK, SIPTTK
6. Analis Kesehatan Ijazah, STR-ATLM, SIP-ATLM
7. Ahli Gizi Ijazah, STRTGz, SIPTGz
8. Perawat Gigi Ijazah, STRTGM, SIPTGM
9. Radiografer Ijazah, STRR dan SIKR
10. Petugas PPR Ijazah, sertifikat sebagai PPR
11. Kesling/Sanitarian Ijazah, STRTS, SIKTS
12. Tenaga Non Medis Ijazah

Catatan tambahan :
1. Sertifikat pelatihan harap dilampirkan, jika ada
2. Apabila ada pelayanan radiologi maka petugas harus dilengkapi dengan film badge

CATATAN WAJIB :
1) Apabila izin habis maka pengajuan untuk perpanjangan izin adalah 6 bulan sebelum
izin habis
2) Untuk klinik rawat inap diharuskan memiliki tenaga apoteker
3) Badan hukum berupa PT atau YAYASAN bukan CV atau Firma.

DAFTAR PERATURAN
a) UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
b) UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c) UU Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
d) UU Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
e) Permenkes Nomor 9 Tahun 2009 tentang Klinik
f) Permenkes Nomor 2052 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
g) Permenkes Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas PMK Nomor HK
02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
h) Permenkes Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik
Tenaga Gizi
i) Permenkes Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga
Sanitarian
j) Permenkes Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Praktik Fisioterapi
(apabila ada pelayanan fisioterapi)
k) Permenkes Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli
teknologi Laboratorium Medik
l) Permenkes Nomor 65 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Fisioterapis (apabila ada
pelayanan fisioterapi)
m) Permenkes Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis
Gigi dan Mulut
n) Permenkes Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Nomor 889
Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
o) Permenkes Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
SUSUNAN PROPOSAL

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah
2. Profil Klinik berisi tentang data dasar klinik, jumlah tempat tidur, jenis pelayanan,
sarana prasarana dan data ketenagaan
3. Surat izin lingkungan ditandatangani oleh Kepala Kampung
4. Surat Rekomendasi dari Camat
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
6. Izin operasional klinik sebelumnya (bila sudah memiliki izin operasional)
7. Fotokopi KTP pemilik
8. Fotokopi NPWP badan Hukum (badan hukum berbentuk PT atau Yayasan (BUKAN
CV)
9. Izin Prinsip : IMB, IPPT, TDP, SIUP dan Surat Izin Reklame
10. Surat rekomendasi UKL UPL dan dokumen UKL UPL (untuk Klinik Rawat Inap)
11. Surat Pernyataan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) untuk Klinik Rawat
Jalan
12. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan dan pengolahan sampah medis dengan RS /
pihak ketiga
13. Surat pernyataan sebagai pemilik (atas nama badan hukum) dan kesanggupan untuk
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai)
14. Surat pernyataan kesanggupan bekerjasama dengan puskesmas setempat
15. Surat pernyataan tidak akan melakukan tindakan aborsi (bermaterai)
16. Surat pernyataan kesediaan untuk mendukung program pemerintah
17. Data ketenagaan klinik dan struktur organisasi
18. Berkas kepegawaian dan kelengkapannya
19. Hasil uji kualitas air bersih dan air minum minimal 6 bulan terakhir
20. Daftar obat-obatan yang digunakan di klinik
21. Daftar peralatan medis dan non medis
22. Daftar jenis pelayanan yang akan diberikan oleh klinik
23. Daftar Rencana tariff pelayanan klinik
24. Denah lokasi dan denah bangunan
25. Data kelengkapan bangunan (berisi keterangan masing-masing ruangan yang ada
beserta dengan ukuran luas ruangan dan fasilitas yang ada di ruangan tersebut)
26. Standar operasional prosedur (SOP) dan protap yang digunakan di klinik
27. Apabila ada pelayanan radiologi maka harus diurus dulu izin pesawat rontgennya dan
memiliki petugas petugas proteksi radiasi (PPR)