Bulan …..

No
Mutu Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
Bulan …..
Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Kepuasan Pelanggan
Kematian pasien < 24 Jam
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
Penilaian Indikator Mutu di Instalasi Gawat Darurat
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian Indikator Mutu di PONEK

Di RSD Kalisat

Bulan …..
Tanggal
No Variabel Penilaian Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %

Mutu Pelayanan

1 Angka persalinan dengan seksio sesarea

2 Angka kematian ibu karena perdarahan

3 Angka kematian ibu karena eklampsia

4 Angka kematian ibu karena sepsis

5 Angka infeksi luka operasi sectio sesarea

6 Penanganan kegawatdaruratan kasus Pre Eklampsia & Eklampsia

7 Kemampuan melakukan Pelayanan kolposkopi

8 Keberhasilan ASI eksklusif

9 Keberhasilan IMD

10 Keluhan pasien atau keluarga pasien

 Penilaian Indikator Mutu di Instalasi Rawat Jalan

Di RSD Kalisat

Bulan …..

No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mutu Pelayanan

1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

a. Anak

b. Penyakit Dalam

c. Penyakit Jantung

d. Kebidanan

e. Bedah

2 Jam buka pelayanan

a. Senin s/d Kamis 08.00 - 14.00

b. Jumat dan Sabtu 08.00 - 11.00

3 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit

4 Kepuasan Pelanggan

5 a. Penegakan diagnosis TB melalui Pemeriksaan Mikroskop TB

b. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB di RS

 Tanggal
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian Indikator Mutu Di Ruang Kelas I
Di RSD Kalisat
Bulan …..
Tanggal
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mutu Pelayanan
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap
a. Dr. Spesialis
b. Perawat min. D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
a. Anak
b. Bedah
c. Penyakit Dalam
d. Jantung
e. Kebidanan
a. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
3
b. setiap hari kerja
4 Kejadian infeksi pasca operasi
5 Kejadian Infeksi Nosokomial

6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

7 Kematian pasien > 48 jam

8 Kejadian pulang paksa
9 Kepuasan pelanggan
10 Rawat Inap TB
k.1. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

k.2.Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

11 Jumlah pasien Phlebitis

12 Jumlah px. Dekubitus baru
13 Kejadian trauma karena pemasangan Restrain
14 Jumlah infeksi saluran kemih yang terpasang kateter
15 Angka reaksi transfusi darah
Indikator Mutu Di Ruang Kelas I
Di RSD Kalisat

Tanggal
Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian Indi

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6
Mutu Pelayanan
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap

a. Dr. Spesialis

b. Perawat min. D3

2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

a. Anak

b. Bedah

c. Penyakit Dalam

d. Jantung

e. Kebidanan

a. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00

3
b. setiap hari kerja

4 Kejadian infeksi pasca operasi

5 Kejadian Infeksi Nosokomial

6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

7 Kematian pasien > 48 jam

8 Kejadian pulang paksa

9 Kepuasan pelanggan

10 Rawat Inap TB

k.1. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

k.2.Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

11 Jumlah pasien Phlebitis

12 Jumlah px. Dekubitus baru

13 Kejadian trauma karena pemasangan Restrain

14 Jumlah infeksi saluran kemih yang terpasang kateter

15 Angka reaksi transfusi darah
Penilaian Indikator Mutu Di Ruang Merpati
Di RSD Kalisat

Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Jumlah
28 29 30 31 %
 Penilaian Ind

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6
Mutu Pelayanan
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap
a. Dr. Spesialis
b. Perawat min. D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
a. Anak
b. Bedah
c. Penyakit Dalam
d. Jantung
e. Kebidanan
a. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
3
b. setiap hari kerja
4 Kejadian infeksi pasca operasi
5 Kejadian Infeksi Nosokomial

6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

7 Kematian pasien > 48 jam

8 Kejadian pulang paksa
9 Kepuasan pelanggan
10 Rawat Inap TB
k.1. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

k.2.Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

11 Jumlah pasien Phlebitis

12 Jumlah px. Dekubitus baru
13 Kejadian trauma karena pemasangan Restrain
14 Jumlah infeksi saluran kemih yang terpasang kateter
15 Angka reaksi transfusi darah
Penilaian Indikator Mutu Di Ruang Bangau
Di RSD Kalisat

Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Jumlah
28 29 30 31 %
 Penilaian Ind

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6
Mutu Pelayanan
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap
a. Dr. Spesialis
b. Perawat min. D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
a. Anak
b. Bedah
c. Penyakit Dalam
d. Jantung
e. Kebidanan
a. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
3
b. setiap hari kerja
4 Kejadian infeksi pasca operasi
5 Kejadian Infeksi Nosokomial

6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

7 Kematian pasien > 48 jam

8 Kejadian pulang paksa
9 Kepuasan pelanggan
10 Rawat Inap TB
k.1. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

k.2.Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

11 Jumlah pasien Phlebitis

12 Jumlah px. Dekubitus baru
13 Kejadian trauma karena pemasangan Restrain
14 Jumlah infeksi saluran kemih yang terpasang kateter
15 Angka reaksi transfusi darah
Penilaian Indikator Mutu Di Ruang Manyar
Di RSD Kalisat

Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Jumlah
28 29 30 31 %
 Penilaian Indikator Mu

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6
Mutu Pelayanan
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
a. Perdarahan
b. Pre-eklampsia
c. Sepsis
2 Pemberi pelayanan persalinan norma
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal)
c. Bidan
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
7 Keluarga Berencana
a. (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga Kompeten
dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap
bidan terlatih
Rawat Inap TB
k.1. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

k.2.Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

8 Kepuasan Pelanggan
9 Angka reaksi transfusi darah
Penilaian Indikator Mutu Di Ruang Bersalin Dan Perinatologi
Di RSD Kalisat

Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Jumlah
28 29 30 31 %
Bulan …..

No

Mutu Pelayanan

\
Bulan …..

Variabel Penilaian

Mutu Pelayanan

Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Pemberi pelayanan Unit Intensif

a. Dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai kasus yg ditangani

b. 100 % Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU /setara (D4)

Angka reaksi transfusi darah

Penilaian Indikator Mutu di Intensive Care Unit
Di RSD Kalisat

Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
Bulan …..
No
Mutu Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Peni

Bulan …..
Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
Waktu tunggu operasi elektif Waktu tunggu operasi elektif ≤2hari
Kejadian Kematian di meja operasi
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tidak adanya kejadian opersi salah orang
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan anestesi endotracheal tube
Kedisiplinan Site Marking
Informed Consent Sebelum Pembedahan dan Pelaksanaan Anastesi
Angka reaksi transfusi darah
 Penilaian Indikator Mutu di Instalasi Bedah Sentral
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian Indikator Mutu di
Di RSD Kal
Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mutu Pelayanan
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2 Pelaksana ekspertisi
3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
4 Angka kejadian foto ulang
5 Kepuasan pelanggan
aian Indikator Mutu di Instalasi Radiologi
Di RSD Kalisat

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
%
 Penilaian Indi

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3
Mutu Pelayanan
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2 Pelaksana ekspertisi
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium
4 Post Analitik
5 Kepuasan pelanggan
Penilaian Indikator Mutu di Laboratorium Patologi Klinik
Di RSD Kalisat

Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Jumlah
25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian In
D
Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6
Mutu Pelayanan
1 Waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi
b. Racikan
2 Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat
3 Kepuasan pelanggan
4 Penulisan resep sesuai formularium
5 Ketersediaan obat formularium di RS
Penilaian Indikator Mutu di Farmasi
Di RSD Kalisat

Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Jumlah
28 29 30 31 %
Bulan …..
No
Mutu Pelayanan
1
2
3
Bulan …..
Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian dietTidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
 Penilaian Indikator Mutu di Gizi
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
Bulan …..

No Variabel Penilaian

Mutu Pelayanan

1 Petugas Kemanan bersertifikat Pengamanan Sistem pengamanan

2 Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS

3 Evaluasi terhadap sistem pengamanan

4 Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

5 Kepuasan Pasien terhadap pelayanan keamanan

 Penilaian Indikator Mutu

Di RSD Kalisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penilaian Indikator Mutu Keamanan

Di RSD Kalisat

Tanggal

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Jumlah
31 %
Bulan …..
No Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
 Penilaian Indikator Mutu di Rekam Medik
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
Bulan …..
No
Mutu Pelayanan
1
2
3
 P

Bulan …..
Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit
Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan
 Penilaian Indikator Mutu di Ambulance
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
Bulan …..
No
Mutu Pelayanan
1
2
3
4
Bulan …..
Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentu
Mechanical Error Kelistrikan
ian Indikator Mutu di IPSRS
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaia

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4
Mutu Pelayanan
1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
 Penilaian Indikator Mutu di Laundry
Di RSD Kalisat

Tanggal
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Jumlah
26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian Indikator M
Di RSD
Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8
Mutu Pelayanan
1 Baku mutu limbah cair
a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6 - 9
2 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
Penilaian Indikator Mutu Pengelolaan Limbah
Di RSD Kalisat

Tanggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Jumlah
30 31 %
 Penilai

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1
Mutu Pelayanan
1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
4 Ketepatan Waktu pengurusan gaji berkala
5 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
6 Cost recovery
7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Penilaian Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen
Di RSD Kalisat

Tanggal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
Bulan …..
No
Mutu Pelayanan
1
2
3
4
Bulan …..
Variabel Penilaian
Mutu Pelayanan
Ada anggota Tim PPI yang terlatih
Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parame
Edukasi hand hygiene
Penilaian Indikator Mutu PPI
Di RSD Kalisat

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaia

Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3
Mutu Pelayanan
1 Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
 Penilaian Indikator Mutu Pelayanan GAKIN
Di RSD Kalisat

Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Jumlah
25 26 27 28 29 30 31 %
 Penilaian Indikator Mutu
Di RS
Bulan …..
No Variabel Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8
Mutu Pelayanan
1 Waktu tanggap (response time) pelayanan transit jenazah
Penilaian Indikator Mutu Pelayanan Transit Jenazah
Di RSD Kalisat

Tanggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Jumlah
30 31 %