RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA BANYUMAS

Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail: rswiradadi@yahoo.co.id
BANYUMAS

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA BANYUMAS
NOMOR: ..../SK/DIR/RSWH/07/2017
TENTANG
PELAYANAN ANESTESI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA BANYUMAS

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum (RSU) Wiradadi Husada Banyumas
senantiasa berusaha meningkatkan mutu pelayanan kepada seluruh
pelanggan;
b. bahwa salah pelayanan anestesi dan terapi intensif merupakan
pelayanan yang perlu terus ditingkatkan untuk meningkatkan tingkat
kepuasan pasien;
c. bahwa berdasarkan poin a dan b di atas perlu ditetapkan kebijakan
Pelayanan Anestesi di RSU Wiradadi Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 519 tahun 2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 31 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 18 tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi;
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA BANYUMAS
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail: rswiradadi@yahoo.co.id
BANYUMAS

9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas No.

440/057/SK/VI/2016 tentang Ijin Tetap Penyelenggaraan Sarana
Kesehatan dan Penetapan Kelas C RSU Wiradadi Husada;
10. Keputusan Yayasan Amrah No. Kep. 003/RSU-WH/YA/VI/2017
tentang Pengangkatan Direktur Wiradadi Husada.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Surat Keputusan Direktur tentang Pelayanan Anestesi di RSU
Wiradadi Husada.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Anestesi di RSU Wiradadi Husada secara terinci
sebagaimana terlampir pada Lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kelemahan dalam penerbitan keputusan ini
maka akan disempurnakan lebih lanjut.

Ditetapkan di : Banyumas
Tanggal : 30 Juli 2017
Direktur RSU Wiradadi Husada Banyumas

dr. Dedi Adnan Fauzi, MM

NIPRS 01.10.634

Tembusan:
1. Manajer Pelayanan Medis
2. Manajer Penunjang Medis
3. Ketua Komite di RSU Wiradadi Husada
4. Kepala Instalasi/ Bidang/ Bagian
5. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA BANYUMAS
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail: rswiradadi@yahoo.co.id
BANYUMAS

Lampiran I Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Wiradadi Husada Banyumas

Nomor : ....../SK/DIR/RSWH/07/2017
Tentang : Kebijakan Pelayanan Anestesiologi

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

(Termasuk Anestesi Moderat dan Dalam)

1. Layanan anestesia termasuk sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh dokter Anestesi yang
merupakan pelayanan perioperatif yang mencakup:
a. Layanan anestesia
b. Layanan sedasi moderat dan dalam
c. Layanan resusitasi
d. Layanan terapi intensif (intensive care)
2. Layanan anestesia ataupun sedasi moderat dan dalam dilakukan di kamar bedah dan luar kamar
bedah, ruang radiologi (CT – Scan), ruang rawat khusus (ICU, PICU, HCU), ruang tindakan
invasif dan ruang lain sesuai yang dibutuhkan.
3. Pelayanan Anestesi dibawah kepemimpinan Kepala Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif
RSU Wiradadi Husada, seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit, dan dalam keadaan
darurat tersedia selama 24 jam.
4. Ketersediaan dokter anestesi diatur dalam jadwal jaga yang dibuat oleh Kepala Instalasi
Anestesiologi dan Terapi Intensif untuk setiap bulannya.
5. Kepala Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif bertanggung jawab terhadap pemantauan
dan penelaahan seluruh pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam di RSU
Wiradadi Husada.
6. Tim pengelola pelayanan anestesiologi dan reanimasi adalah tim yang dipimpin oleh Dokter
Spesialis Anestesiologi dengan anggota perawat anestesia dan/atau perawat.
7. Layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam yang diberikan harus dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA BANYUMAS
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail: rswiradadi@yahoo.co.id
BANYUMAS

8. Layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh Dokter Anestesi sesuai
dengan kompetensi.
9. Setiap pelayanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam dari sumber luar Rumah Sakit
diseleksi berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dan Staf Medik Anestesiologi
RSU Wiradadi Husada dan disetujui oleh Direktur.
10. Setiap layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam harus melalui proses permintaan
konsultasi dari DPJP, penilaian, perencanaan dan persiapan.
11. Sebelum melakukan pelayanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam wajib dilakukan
penilaian praanestesi/ prasedasi, penilaian pra induksi, monitoring durante anestesi/ sedasi dan
monitoring pasca anestesi/ sedasi.
12. Penilaian praanestesi dilakukan oleh Dokter Anestesi. Termasuk didalamnya keputusan
kelayakan anestesi, pemilihan teknik anestesi dan perencanaan anestesi yang aman dan tepat,
dan didokumentasikan dalam formulir praanestesia dan sedasi.
13. Proses penilaian praanestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum
tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi seperti pada pasien emergensi atau obstetri.
14. Penilaian prainduksi terpisah dari penilaian praanestesia dan dilakukan sebelum induksi
anestesi dan didokumentasikan dalam laporan anestesia.
15. Bila pelayanan anestesi harus diberikan secara darurat, penilaian praanestesi dan penilaian pra
induksi dapat segera dilaksanakan secara berturutan atau secara serempak, tetapi masing-
masing didokumentasikan sendiri.
16. Setiap tindakan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam yang dilakukan harus melalui
proses komunikasi dan pemberian informasi termasuk risiko, manfaat dan alternatif yang
berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif serta mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien. Pemberian edukasi ini dilakukan oleh Dokter
Anestesi.
17. Selama pemberian anestesi maupun sedasi moderat dan dalam, status fisiologis pasien
dimonitor terus menerus dan dituliskan dalam laporan anestesia/ laporan sedasi dan tergabung
dalam rekam medis pasien.
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA BANYUMAS
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail: rswiradadi@yahoo.co.id
BANYUMAS

18. Setiap status pasca anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atas persetujuan dokter anestesi dengan
menggunakan kriteria yang telah ditentukan.
19. Waktu tiba dan pemindahan dari kamar pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan )
dicatat dalam laporan pemulihan dan tergabung dalam rekam medis pasien.
20. Setiap proses layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam harus didokumentasikan
dalam rekam medis.

Ditetapkan di : Banyumas
Tanggal : 30 Juli 2017
Direktur RSU Wiradadi Husada Banyumas

dr. Dedi Adnan Fauzi, MM

NIPRS 01.10.634
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA BANYUMAS
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail: rswiradadi@yahoo.co.id
BANYUMAS

Lampiran II Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Wiradadi Husada Banyumas

Nomor : ....../SK/DIR/RSWH/07/2017
Tentang : Kebijakan Pelayanan Anestesiologi

KEBIJAKAN DOKTER ANESTESI DARI LUAR RUMAH SAKIT

1. Apabila dokter Anestesi di RSU Wiradadi Husada tidak dapat memberikan pelayanan karena
sesuatu hal seperti berhalangan, sakit, cuti, maka dapat digantikan dengan dokter Anestesi dari
luar rumah sakit.
2. Untuk penyediaan tenaga dokter pengganti, Kepala Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif
atas persetujuan Direktur RSU Wiradadi Husada bekerja sama dengan Staf Medik RSUD Prof.
dr. Margono Soekarjo Purwokerto
3. Penunjukan dokter pengganti merupakan wewenang dari KSM Anestesiologi RSU Prof. dr.
Margono Soekarjo Purwokerto
4. Dokter yang direkomendasikan memiliki kompetensi yang sama di bidangnya serta
memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktek.

Ditetapkan di : Banyumas
Tanggal : 30 Juli 2017
Direktur RSU Wiradadi Husada Banyumas

dr. Dedi Adnan Fauzi, MM

NIPRS 01.10.634