TINDAKAN KEPERAWATANd

78
TINDAKAN KEPERAWATAN
Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Dx. Medis : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432
Hari Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf
Tgl / Jam Nama
Senin * Salam Terapeutik dan membina Klien menjawab “selamat
11-08-03 hubungan saling percaya dengan cara pagi “ sambil tersenyum
08.15 memperkenalkan diri dan dan memperkenalkan diri
menjelaskan bahwa perawat akan - Kesadaran klien com-
merawat ibu selama 3 hari sejak hari pos mentis, keadaan
Senin tanggal 11-8-03 sampai dengan agak lemah, ditangan
hari Rabu tanggal 13-8-03. kiri terpasang infus
Asering Kolf ke 8
dengan kecepatan
8.2. Cuci tangan sebelum melaku- tetesan 30 tts/mnt,
kan tindakan keperawatan Dower chateter  klien
post seksio sesarea hari
08.25 1.4. Mengobservasi keadaan umum II.
klien :
- Mengukur tekanan darah - 110/60 mmHg
- Menghitung nadi pada - 88 x / mnt, isi cukup
pergelangan tangan selama 1
menit
- Mengukur suhu badan - 37.3 º C
diketiak selama 10 menit
- Menghitung pernafasan - 24 x/mnt, irama teratur
selama 1 menit
7.2. Mendengarkan bising usus - 5 x/mnt, lemah
08.45 9.1, 9.2, 9.3 Melihat perubahan fisio- - Payudara lembek, ASI
losi dengan melakukan peurperium keluar sedikit dan
dan menjelaskan perubahan – peru- berwarna bening pu-
bahan yang terjadi: ting susu menonjol.
- Meraba, menekan payudara - Konsistensi bundar dan
dan memijit puting susu keras, kontraksi uterus
apakah ASI sudah ada/belum baik, tinggi fundus uteri
- Meraba dan mengoyangkan sepusat, midline
uterus serta mengukur tinggi - Lochea Rubra, penge-
fundus uteri. luaran merembes 2
- Memeriksa pengeluaran pembalut basah
lochea
8.2. Cuci tangan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
08.50 3.1. Menanyakan apakah klien sudah - Klien mengatakan takut

mandi, ganti pembalut dan bergerak dan duduk “
gosok gigi pagi ini. sejak kemarim saya
belum mandi, ganti
pembalut dan gosok
gigi “.
79

Tgl / Jam Nama
09.00 3.2. Memandikan klien ditempat ti- - Klien tampak bersih
dur dan membantu klien : dan segar
- Menggosok gigi
- Vulva hygiene
- Memakai pakaian dan
berdandan
09.45 2.4. Menggantikan sepray yang kotor - Tempat tidur dan lemari
bekas darah dan merapikan meja klien rapi dan bersih
klien.
8.2. Perawat mencuci tangan
10.00 2.2, 4.1, Mengatur posisi klien yang - Klien duduk dikursi
nyaman untuk menyusui dan dengan punggung
mengambil bayi dari ruang bayi disangga bantal.
untuk disusukan kepada klien - Klien menerima bayi
dan mengobservasi lang-sung dengan senyuman sam-
interaksi klien dengan bayinya. bil menanyakan keada-
an bayinya selama
dirawat di ruang bayi.
10.05 4.2. Mengajarkan dan membantu - Suami tersenyum meli-
klien mendekap dan menyusui hat kehadiran bayi
bayi dengan posisi duduk sambil memegang
kepala bayi.
- Klien masih tampak
bingung dan kaku
memposisikan kepala
bayi dekat payudara.
- Bayi tampak antusias
mencari puting ibunya
10.30 2.1. Menanyakan kepada klien dae- - Didaerah luka operasi
rah dan karakteristik nyeri terasa lebih sakit bila
dibawa bergerak dan
berkurang bila dibawa
istirahat.
- Skala nyeri sedang 4-6
10.35 2.3., 2.4. Mengajarkan tehnik relak- - Klien mengangguk dan
sasi nafas dalam bila nyeri hebat mampu memperagakan
dan istirahat diam hingga nyeri kembali tehnik nafas
berkurang dalam
10.40 3.3, 5.1, 5.2,7.5. Menanyakan, meli- - Saat disuruh miring
hat kemampuan mobilisasi klien kekiri klien tampak
diatas tempat tidur, memberi berhati-hati dan menga-
semangat dan membantu klien takan takut bergerak
miring kiri kanan, belajar duduk karena luka post operasi
dan menganjurkan banyak gerak terasa nyeri.
80

Tgl / Jam Nama
Senin 5.3. Menjelaskan kepada klien - Klien mengatakan “ ya,
11-08-03 tentang pentingnya melakukan Bu !.
10.45 pergerakan untuk miring kiri
kanan dan duduk secara
bertahap
11.00 4.1, 4.2, 6.1, 6.2, 6.3. Melihat secara - Klien masih tampak
langsung cara-cara klien bingung dan kaku saat
menyusui bayinya, kemudian menyusui bayinya.
mengatur posisi duduk klien - Posisi klien duduk
yang nyaman, membantu dan diatas tempat tidur dan
mengajarkan cara menyusui kaki menginjak kursi
yang benar : - Klien mau mengikuti
- Adakan kontak kulit dengan petunjuk yang diberi-
bayi. kan oleh perawat.
- Pijat puting susu untuk - Bayi mengisap puting
mengeluarkan air susu sebe- susu dengan kuat.
lum disusukan kemudian - Bayi sudah disendawa-
masukkan seluruh areola kan.
mammae kedalam mulut
bayi
- Susukan bayi sampai puas
- Tukarkan kepala bayi pada
puyudara yang lain bila bayi
menunjukkan ketidakpuasan
atau tampak agitasi
- Pijat puting susu untuk
mengeluarkan air susu
sebelum disusukan kemu-
dian masukkan seluruh
areola mammae kedalam
mulut bayi seperti pada
payudara sebelumnya.
- Akhiri menyusui dengan
memasukkan jari kelingking
kedalam mulut bayi untuk
menghentikan pengisapan
bila bayi tertidur atau sudah
puas.
- Lakukan penepukan pada
punggung bayi dengan
lembut sampai bayi merigak
81

Tgl / Jam Nama
- Menjelaskan tanda-tanda
bayi cukup ASI :
 Tiap menyusui, bayi
menyusu dengan kuat,
kemudian melemah dan
tertidur.
 Payudara klien terasa lunak
setelah menyusui diban-
ding sebelum disusukan
 Bayi banyak mengompol
bisa sampai 6 kali atau
lebih dalam sehari.
 Berat badan bayi kembali
berat badan lahir dalam 2
minggu
11.40 6.6. Menjelaskan penting Asi dan - Klien memperhatikan
bayi harus sering-sering disusu- penjelasan yang
kan. diberikan.
11.45 1.5. Menggantikan cairan Asering - Asering Kolf 9
yang habis dengan yang baru kecepatan 30 tts/mnt
12.10 5.2. Membantu klien duduk untuk - Klien makan sendiri
makan dengan posisi duduk
6.4, 6.5, 7.1, 7.3. 7.4. Menanyakan - Porsi makan yang
kebiasaan dan jumlah makan disajikan habis
klien dirumah, Memberi diet - Dirumah biasa makan
bubur TKTP, melihat jumlah 3 x sehari jumlahnya 1
makanan yang dimakan, piring sedang
menganjurkan klien banyak - Klien makan dan
minum dan makan makanan minum sesuai toleransi
yang bergizi.
12.30 1.1,1.2, 1.3. Memeriksa dan melihat - Konjungtiva dan
konjungtiva dan telapak tangan, telapak tangan tampak
memijit ujung jari tengah kiri anemis, pengisian
klien untuk melihat pengisian kapilernya lebih dari 3
kapiler dan melihat hasil detik.
Laboratorium ( pengecekan Hb ) - Hb 7.1 gr %
1.5. Melaporkan hasil laboratorium - Advis dr Rudy A,
kepada dr. Rudy Agus untuk tranpusi 2 kantong
penatalaksanaan Hb. 7.1 gr % darah segar
8.2. Perawat mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan keperawat-
an
82

Tgl / Jam Nama
12.50 2.5, 7.6, 8.6. Memberi obat suntik - Obat-obat sudah dibe-
sesuai terapi dr. Rudy A rikan secara intra-
- Kedacilin 1 gr venous line, reaksi
- Vit C 1 ampul efek samping obat
- Alinamin F 1 ampul tidak ada
- Ulsikur 1 ampul
- Belatram 50 ml gr
13.00 1.4, 8.3. Mengobservasi dan mengu-
kur :
- Menghitung nadi pada perge- - 80 x /mnt, isi cukup
langan tangan selama 1 menit
- Mengukur suhu badan
diketiak selama 10 menit - 37.5 º C
- Menghitung pernafasan
selama 1 menit - 20 x/mnt
14.00 2.4. Menganjurkan klien istirahat - Klien mengatakan
siang. “ ya “ sambil terse-
4.1. Membaringkan bayi disamping nyum dan melihat ba-
klien dan menjelaskan bahwa yinya yang disamping
mulai siang ini bayi akan berada kiri .
disamping klien
8.2. Perawat mencuci tangan - Klien tampak bersih
15.40 3.2, 3.3. Memberikan dorongan agar dan segar, draenagi
klien mau belajar aktif dalam lochea merembes
perawatan diri sambil membantu warna merah sebanyak
memandikan klien diatas tempat 1 pembalut lebih.
tidur :
- Menggosok gigi
- Vulva hygiene
- Memakai pakaian dan ber-
dandan
3.5. Menghitung nadi dan pernafasan - 80 x/mnt dan 18 x/mnt
16.20 5.2. Membatu klien duduk ditempat - Klien duduk dengan
tidur dengan punggung disangga bersandar kedinding
bantal
16.25 7.5. Mengajurkan klien untuk sering- - Klien mengatakan mau
sering melakukan pergerakan belajar duduk dan
( belajar duduk dan berdiri ) berdiri pelan-pelan.
16.30 6.1. Melihat kembali pengeluaran ASI - ASI keluar sedikit
dengan memijit puting susu warna bening
klien.
83

Tgl / Jam Nama
16.45 4.1, 4.2, 6.2, 6.3. Membuat posisi - Klien mau memperha-
klien yang nyaman, mengobser- tikan semua penjelasan
vasi langsung intraksi klien dan sudah mulai bisa
dengan bayi, membantu klien menyusui bayinya
memposisikan bayi dipangkuan dengan memijat puting
dan mengajarkan ulang cara susu untuk mengeluar-
menyusui yang benar : kan air susu, kemudian
- Adakan kontak kulit dengan susu dimasukkan ke-
bayi. mulut bayi
sebelum disusukan kemudian
masukkan seluruh areola
mammae kedalam mulut bayi
- Susukan bayi sampai puas
- Tukarkan kepala bayi pada
puyudara yang lain bila bayi
menunjukkan ketidakpuasan
atau tampak agitasi
sebelum disusukan kemudian
masukkan seluruh areola
mammae kedalam mulut bayi
seperti pada payudara
sebelumnya.
- Akhiri menyusui dengan
memasukkan jari kelingking
kedalam mulut bayi untuk
menghentikan pengisapan
bila bayi tertidur atau sudah
puas.
- Lakukan penepukan pada
punggung bayi dengan
lembut sampai bayi
bersendawa.
17.05 6.6. Menganjurkan klien agar sering - Klien menyatakan
sering menyusui bayinya tanpa “ya” sambil mengang-
batasan waktu. guk.
17.10 7.7, 7.4, 6.4, 6.5. Memberi diet bubur - Porsi bubur dimakan
TKTP, mengobservasi jumlah habis, minum teh 1
yang dimakan, memberi minum gelas.
air teh dan menganjurkan banyak
makan sayur.
84

Tgl / Jam Nama
18.00 1.4., 8.3. Mengobservasi dan mengu- - 110/60 mmHg
kur : - 80 x /mnt
- Mengukur tekanan darah
- Menghitung nadi pada
pergelangan tangan selama 1 - 36.7 º C
menit
- Mengukur suhu badan - 20 x/mnt teratur
- Menghitung pernafasan
selama 1 menit
8.2. Perawat mencuci tangan - Klien tampak berusaha
18.20 5.3, 9.4 Mendampingi dan mengajar- mengikuti instruksi
kan senam nifas diatas tempat yang diberikan
tidur.
19.10 1.4. Mengganti cairan infus Asering - Infus sudah diganti,
Kolf ke 10 kecepatan 30 tts/mnt
19.45 6.2, 6.3. Mendampingi klien saat - Klien mengajak bayi-
menyusui bayinya dan nya berbicara “ ayo
mengevaluasi cara menyusui, sayang “ sambil me-
apakah klien sudah mengerti cara nyusui bayinya.
menyusui yang sudah diajarkan . - Klien masih agak kaku
menyusui bayinya.
21.00 2.5, 7.6, 8.6 Memberi obat suntik - Obat-obat sudah dibe-
sesuai terapi dr. Rudy A rikan secara intra-
- Kedacilin 1 gr venous line, reaksi
- Vit C 1 ampul alergi tidak ada
- Alinamin F 1 ampul
- Ulsikur 1 ampul
- Belatram 50 ml gr
21.00 2.4 Menganjurkan klien beristirahat - Klien tersenyum sam-
bil mengatakan “ ya “
Selasa 2.5, 7.6, 8.6. Memberi obat suntik - Obat-obat sudah dibe-
12-8-03 sesuai terapi dr. Rudy A rikan secara intra-
05.00 - Kedacilin 1 gr venoos line, reaksi
- Vit C 1 ampul efek samping obat
- Alinamin F 1 ampul tidak ada
- Ulsikur 1 ampul - Obat diberikan oleh
- Belatram 50 ml gr bidan RG yang jaga
malam.
85

Tgl / Jam Nama
Selasa * Salam terapeutik “ Selamat pagi, Klien menjawab “ selamat
12-8-03 Bu “. Sambil menyalami klien dan pagi “ sambil tersenyum
06.20 bayi
2.1, 1.3. Menanyakan nyeri luka - Klien mengatakan
apakah bertambah atau sudah nyeri luka operasi
mulai kurang, sambil memijit mulai agak berkurang
ujung jari tengah tangan kiri. - Pengisian kapiler lebih
dari 3 detik.
06.30 3.2, 3.3, 5.3. Membantu menyiapkan - Klien mandi ke kamar
peralatan mandi dan memberi mandi dengan
support kepada klien untuk didampingi perawat
melakukan personal hygiene.
Membantu klien dalam hal : - Klien mengatakan “
- Menyikat gigi segarnya, Bu habis
- Memakai sabun mandi “
- Mengganti pakaian - Klien tampak bersih
- Memasang pembalut dan rapi
- Membantu berdandan
07.10 7.1. Menimbang berat badan klien - 46 kg
07.15 2.2. Mendudukan klien diatas kursi - Klien duduk dengan
disamping tempat tidur tenang dan santai
3.5. Menghitung nadi dan pernafasan - 80 x/mnt dan 18 x/mnt
07.20 2.4. Menggantikan sepray dan laken - Tempat tidur dan klien
yang kotor serta merapikan meja tampak rapi dan bersih
klien
07.30 1.4, 8.3. Mengobservasi keadaan - Keadaan umum
umum klien dan : membaik
- Menghitung nadi pada - 78 x/mnt, isi kuat,
pergelangan tangan selama 1 irama tratur
menit
- Mengukur suhu badan - 37.2 º C
- Menghitung pernafasan - 18 x/mnt,irama teratur
selama 1 menit
07.40 11.1, 11.2. Menanyakan kebiasaan - Dirumah klien BAB 1
BAB klien, hal-hal yang x sehari, yang
mempermudah klien untuk BAB mempermudah klien
dan melakukan auskultasi pada BAB adalah dengan
ke 4 kwadran perut. makan pisang
- Bising usus 10 x/mnt
07.45 3.3. Menyarankan klien untuk - Klien mau menyisir
berdandan. rambut.
86

Tgl / Jam Nama
2.2. Mengatur posisi klien yang - Klien berbaring
nyaman terlentang ditempat
tidur
08.00 9.1, 9.2, 5.3, Melakukan peurperium - ASI keluar mulai agak
dan sambil memotivasi klien untuk banyak, warna putih
banyak bergerak ; kekuningan, payudara
- Meraba, menekan payudara agak tegang,
dan memijit puting susu - Konsistensi bundar
apakah ASI sudah ada/belum dan keras, kontraksi
- Meraba dan mengoyangkan baik, tinggi fundus
uterus serta mengukur tinggi uteri 1 jari dibawah
fundus uteri. pusat.
- Memeriksa pengeluaran - Lochea merembes
lochea warna merah
8.2. Perawat mencuci tangan pembalut 2 basah
08.05 1.5. Memasang tranfusi darah kan- - Darah segar terpasang
tong pertama pemberian periode dengan kecepatan 20
ke 2. tts/mnt
08.20 5.2, 7.3, 7.4 Membantu klien untuk - Klien makan sendiri,
duduk makan, memberi diet pagi porsi makan habis ¾
nasi biasa TKTP porsi, klien mengata-
kan “ takut makan
banyak karena sampai
saat ini belum berak “
4.3. Memberi pujian kepada klin - Klien tersenyum
karena tampak lebih segar hari - Klien mengatakan “
ini dari pada kemarin Saya ngantuk betul,
08.30 10.1. Menanyakan keadaan istirahat Bu ! tadi malam ku-
tidur klien rang tidur, bayi saya
maunya nenen terus,
menangis kalau dile-
pas susunya “.
08.45 10.3, 10.4. Menganjurkan klien untuk - Klien mengerti “ ya,
istirahat pada saat bayinya tidur, Bu “.
jangan diganggu walaupun
popoknya basah dan tidurkan
bayi disamping klien.
08.50 4.1, 10.2. Mengobservasi interaksi - Klien dan suami tam-
klien dan bayi, melibatkan pak bahagia menatap
suami ( ayah ) dalam meng- bayi yang sedang tidur
gantikan popok yang basah. pulas.
87

Tgl / Jam Nama
- Klien dapat tidur pada
saat bayi tidur dan
bayi ditidurkan disam-
ping klien langsung.
09.20 6.4. Menganjurkan klien banyak mi- - Suami klien membuat
num dan membuat susu Peptisol susu Peptisol 1 gelas
yang ada diatas meja klien dan langsung dimi-
num oleh klien
09.40 6.3. Mengajarkan dan memperagakan - Payudara klien mulai
secara langsung cara merang- agak kencang dan
sang pengeluaran oxytocin dan pengeluaran ASI
massage payudara. mulai lancar
8.2. Perawat mencuci tangan - Keadaan luka kering

09.45 8.1, 8.4., 8.5, 7.4. Melakukan dan tidak ada perdarahan/
mengobservasi keadaan saat : cairan
- Perawatan luka post operasi - Urine tampung 1200
- Melepas selang chateter, atas cc / 24 jam, warnanya
rekomendasi dr. Rudy A kuning jernih
- Tidak ada tanda-tanda
10.00 8.2. Perawat mencuci tangan infeksi
1.5. Memasang darah tranfusi - Darah segar sudah
kantong ke 4 periode ke 2 dimasukkan tetesan
darah lancar
6.2, 6.3. Mendampingi klien saat - Klien sudah mengerti
menyusui bayinya, apakah klien dan cara menyusui
sudah mengerti cara menyusui sudah benar
yang sudah diajarkan.
10.10 6.6. Menganjurkan klien untuk sering - Klien menganguk
-sering menyusui bayinya dan “ya”
menjelaskan gunanya ASI,
jangan diberi makan tambahan
sebelum 4 bulan.
3.4. Mendekatkan barang-barang - Klien mengucapkan
kebutuhan klien ( gelas minum, “ terima kasih, Bu “
tissue, makan kecil ) dimeja
samping tempat tidur.
11.00 3.3, 5.3, 7.5, 9.4, 11.4. Mendampingi - Klien mampu melaku-
dan mengajarkan cara-cara mela- kan gerakan sesuai
kukan senam nifas, memberi instruksi yang diberi-
dorongan untuk mobilisasi aktif, kan.
lakukan latihan pergerakan kaki,
pengencangan otot perut sesuai
dengan kemampuan klien.
.
88

Tgl / Jam Nama
6.4, 6.5, 11.3. Menganjurkan klien - Klien mengerti penje-
untuk banyak minum dan lasan yang diberikan
makan buah - buahan yang
berserat tinggi sehingga
diharapkan dapat memper-
mudah proses BAB.

kur :
- Tekanan darah - 120/70 mmHg
menit
- Suhu badan diketiak selama - 36.8 º C
10 menit
selama 1 menit
12.15 3.3. Memberi semangat kepada klien - Klien mau turun dari
agar mau berlatih jalan, ganti tempat tidur dan jalan-
popok bayi yang basah guna jalan.
meningkatkan mobilisasi.
12.20 7.3., 7.4. Memberi diet nasi biasa - Diet yang disajikan
TKTP dan pantau jumlah yang habis
dimakan
12.35 4.3. Memberi pujian kepada klien - Klien tersenyum
karena sudah mau latihan jalan.
12.40 5.4. Menjelaskan mobilisasi bertahap - Klien menyatakan
guna pergerakan usus dan penge- “ ya, Bu “
rutan / pengecilan rahim
13.05 2.5, 7.6, 8.6. Memberi obat oral un- - Obat dimakan bersa-
tuk mengganti obat suntik sesuai ma pisang
terapi dr. Rudy A - Reaksi efek samping
- Cefadroxyl 500 mg 1 tablet obat tidak ada
- Pronalges 1 tablet
- Tivilac 1 capsul
- Imboost 1 tablet
- Dansera 1 tablet
- Syrup antasid 1 senok makan
13.30 2.4, 10.5. Menjelaskan pentingnya
istirahat dan mengajurkan klien - Klien menyatakan
istirahat siang. “ ya, Bu “ dan klien
berbaring.
89

Tgl / Jam Nama
16.10 1.5, 8.1, 8.5. Melepas infus setelah - Tanda-tanda Flebitis
tranfusi habis, atas rekomendasi tidak ada, darah segar
dr. Rudy A, dan melihat apakah sudah masuk 2 kan-
ada tanda-tanda Flebitis disekitar tong. Cek Hb ulang
penusukan jarum infus. besok tanggal 13-8-
2003
16.30 3.3, 5.3, 10.3 Menganjurkan klien - Klien mulai berinisia-
untuk mobilisasi dan mandi tif untuk mandi keka-
dengan melibatkan suami untuk mar mandi dengan
membantu mendampingi klien bantuan suami
kekamar mandi
17.00 11.4, 5.3. Menganjurkan dan men- - Klien bisa melakukan
dampingi klien untuk melakukan sesuai instruksi
latihan kaki dan senam nifas
17.15 6.6. Mengingatkan klien kembali agar - Klien mengatakan
sering-sering menyusui bayinya “ya“
17.20 10.2. Melibatkan suami untuk mengu- - Suami klien mengata-
rusi bayinya secara bergantian kan “ ya “
agar klien bisa tidur.
17.40 7.3, 7.4. Memberikan diet nasi biasa - Porsi makan yang
TKTP dan mengobservasi jumlah diberikan habis
makanan yang dihabiskan. - Klien mengatakan “
18.10 9.3. Menjelaskan kepada klien oh.. begitukah, Bu “.
bahwa :
- Payudara akan tegang dan
nyeri bila bayi kurang
menyusui
- Perut terasa mulas bila bayi
mengisap puting susu dengan
kuat.
- Pengeluaran lochea terjadi
sampai 3 – 4 minggu yang
semakin lama semakin
berkurang dan hilang.
18.20 6.4, 6.5. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan
makan dan minum yang banyak, “ ya, Bu “
serta mengandung gizi yang
cukup untuk memperbaiki
kondisi setelah melahirkan dan
memproduksi ASI yang banyak.
90

Tgl / Jam Nama
18.30 1.4., 8.3. Mengobservasi dan mengu-
kur :
menit
10 menit
selama 1 menit
21.00 2.5, 7.6, 8.6 Memberi obat oral untuk - Obat dimakan bersa-
mengganti obat suntik sesuai ma pisang
terapi dr. Rudy A - Reaksi efek samping
- Cefadroxyl 500 mg 1 tablet obat tidak ada
- Imboost 1 tablet
- Dansera 1 tablet
21.15 2.4, 10.4, 10.5. Mengajurkan klien - Klien tersenyum dan

istirahat dan menjelaskan mengangguksembari
pentingnya istirahat untuk mengatakan “ ya “.
pemulihan kesehatan.
91

Tgl / Jam Nama
Rabu * Selamat pagi, Bu. Nampaknya ibu - Klien menjawab “
13-8-03 sudah rapi, sudah mandi ya ? sudah mandi sejak
jam 05.30 wita “.
06.30 2.4. Merapikan tempat tidur dan meja - Tempat tidur dan meja
klien klien tampak rapi.
06.35 1.3, 2.1, 10.1 Menanyakan bagaimana - Klien mengatakan “

istirahat tidur klien tadi malam. lumayan tadi malam
Dan menanyakan nyeri luka post bisa istirahat cukup,
operasi dan bagaimana karak- bayi saya tenang “.
teristiknya, sambil melihat - Klien mengatakan “
pengisian kapiler pada jari nyeri tinggal sedikit,
tengah tangan kanan. kecuali bergerak kuat.
- Pengisian kapiler
kurang lebih dari 3
8.2. Perawat mencuci tangan detik.
06.45 2.2. Mengajurkan klien tidur dengan - Klien tidur terlentang
posisi tidur yang nyaman diatas tempat tidur
06.50 9.1, 9.2, 9.3. Melakukan puerperium : - Payudara tegang, ASI
- Meraba, menekan payudara keluar deras,
dan memijit puting susu - Konsisten keras dan
apakah ASI sudah lancar/ bundar kontraksi baik
belum. - Tinggu fundus uteri ½
- Meraba dan mengoyangkan pusat simpisis,midline
uterus serta mengukur tinggi - Lochea rubra 1
fundus uteri. pembalut penuh bau
- Memeriksa pengeluaran amis
lochea
- Menjelaskan bahwa kondisi
klien cukup bagus.
kur :
menit
10 menit
- Menghitung pernafasan - 18 x/mnt,irama
selama 1 menit teratur
07.05 2.5, 7.6, 8.6. Mengingatkan klien - Obat dimakan bersa-
untuk makan obat pagi sesuai ma pisang
terapi dr. Rudy A - Reaksi alergi tidak
ada
92

Tgl / Jam Nama
- Cefadroxyl 500 mg 1 tablet
- Imboost 1 tablet
- Dansera 1 tablet
07.30 7.3,7.4. Memberi makan pagi nasi - Diet yang diberikan

biasa TKTP, mengobservasi hanya dimakan ½ porsi
julah makanan yang dihabiskan karena klien takut
makan banyak, belum
BAB.
08.00 11.1. Menanyakan apakah klien sudah - Klien mengatakan
BAB belum BAB, Cuma
sering kentut-kentut
saja
08.40 12.1. Menanyakan secara langsung - Pengetahuan klien ter-
pengetahuan klien tentang : batas ditandai dengan
- Rencana perawatan luka klien tampak ragu-ragu
dirumah setelah pulang dan banyak tersenyum
- Rencana mengimunisasikan kalau ber-tanya.
bayinya. - Klien mengatakan
- Rencana memilih KB yang “ belum tahu “.
tepat.
08.55 12.2. Memberikan pendidikan kese- - Klien antusias mende-
hatan tentang : ngarkan penjelasan
- Pengertian perawatan luka yang diberikan oleh
- Tujuan perawatan luka perawat.
- Tanda-tanda infeksi pada luka
.
- Faktor yang mempengaruhi
penyembuhan luka.
- Cara merawat luka yang
benar dirumah.
09.00 12.3, Menyarankan kepada klien dan - Klien dan suami
keluarga agar cepat datang mengangguk tanda
kontrol ke rumah sakit/ setuju dan mengatakan
pelayanan kesehatan bila : “ ya ‘
- Nyeri luka bertambah hebat
dan cekot-cekot.
- Keluar cairan/nanah tembus
perban.
93

Tgl / Jam Nama
- Badan panas tinggi
- Keluar lochea yang bau
busuk.
- Perdarahan bertambah
banyak.
09.10 9.3, 9.5, 12.6. Memberikan penjelas- - Klien mengerti
an ulang kepada klien tentang
perubahan yang terjadi setelah
melahirkan dan apa yang harus
diketahui setelah pulang
kerumah seperti ;
- Pengecilan uterus
- Pengeluaran lochea yang
semakin lama warnanya
semakin pucat
- Pengeluaran air susu
- Hindari senggama selama 4 –
6 minggu.
- Jangan duduk lama dengan
lutut ditekuk.
- Cara perawatan luka.
- Nutrisi perlu yang tinggi
protein kalori dan hindari
faeces keras
- Jelaskan juga bahwa
beberapa ibu tidak menstruasi
sampai bayi menyapih.
- Kehamilan bisa terjadi 4-6
minggu setelah melahirkan
oleh karena itu atur jarak
kehamilan dengan
menggunakan keluarga
berencana.
- Berikan ASI saja samapai
bayi umur 4-6 bulan.
- Rawat tali pusat dan kompres
dengan alkohol sampai lepas
- Tidak mengangkat berat lebih
dari berat badan bayi selama
priode pemulihan nifas.
94

Tgl / Jam Nama
09.35 11.5. Melakukan kolaborasi dengan - Klien mendapat resep
dr. Rudy A untuk mendapatkan sy. Duphalac dan me-
obat laksatif : ngerti cara minumnya
- Duphalac syrup 3 x 1 sendok
makan
- Memberikan penjelasan
kepada klien tentang cara
minum obatnya nyaitu : obat
diminum 3 x 1 sendok makan
sampai bisa BAB, setelah itu
obat distop.
09.45 12.1. Menanyakan apakah klien dan - Klien mengatakan
keluarga sudah mengerti tentang panas ya, kalau di
imunisasi dan keluarga imunisasi.
berencana - Saya belum tahu mau
ikut keluarga
berencana apa nanti.
09.50 12.4. Memberikan pendidikan - Klien mengerti menge-
kesehatan kepada klien dan nai penjelasan imuni-
keluarga tentang : sasi, ditandai dengan
- Pengertian Imunisasi dan klien bisa mengulangi
keluarga berencana beberapa pokok
- Macam-macam imunisasi dan penjelasan, klien juga
alat keluarga berencana yang menyatakan akan
diasa digunakan mendatangi tempat
- Manfaat imunisasi untuk bayi pelayanan yang
dan manfaat keluarga terdekat.
berencana untuk ibu dan anak - Klien mengerti, ditan-
- Efeksamping yang terjadi dai dengan klien bisa
pada pemberian iminisasi menyebut ulang
- Tempat-tempat pelayanan beberapa dari materi
pemberian imunisasi dan yang diberikan.
keluarga berencana seperti : - Klien berjanji akan
Poliklinik KIA RS, mencoba ikut KB
Posyandu, Puskesmas, suntik supaya tidak
Praktek dokter, dan praktek lupa minum obat
bidan.
- Akibat yang terjadi bila anak
tidak diimunisasi
- Hal-hal yang dapat timbul
bila tidak ikut keluarga
berencana
- Saat yang tepat mengikuti
keluarga berencana.
95

Tgl / Jam Nama
10.30 12.5. 12.8. Membantu klien meman- - Klien dan suami
tapkan diri untuk menggunakan mengatakan “ ya “
salah satu alat keluarga berencana “ terima kasih “
yaitu KB suntik. Dan mengucap-
kan terima kasih atas kesediannya
untuk ikut keluarga berencana
10.45 10.2. Mengingatkan kembali suami - Suami mengatakan
klien agar bersedia membantu dan “ ya “
berperan aktif dalam perawatan
klien dan bayi selama keadaan
isteri masih lemah.
11.00 2.5, 7.6, 8.6, 11.5. Menjelaskan kem- - Klien dan suami mem-
bali nama dan jenis obat yang perhatikan dengan sek-
akan dimakan dirumah, kegunaan- sama dan mampu me-
nya dan waktu minumnya satu nyebutkan kegunaan
persatu seperti dirumah sakit. dan waktu makan obat
Obat yang klien bawa pulang : satu per satu
- Cefadroxyl 500 mg 15 tablet - Klien dan suami
- Tivilac 7 tablet mengucapkan “ terima
- Pronalges 10 tablet kasih “ kembali.
- Imboost 10 tablet
- Dansera 10 tablet
- Sy Antasid 1 botol
- Sy Duphalac 1 botol
- Susu Peptisol 1 kotak.
Peralatan Untuk bayi
- Alkohol 70 % 1 botol
- Kassa steril 1
- Betadin 1 botol
11.15 12.7. Menyarankan klien dan bayi - Klien dan suami
datang kontrol ke poli KIA RS mengerti, tahu kapan
hari Sabtu tanggal 16-8-2003. dan tempat datang
kontrol.
* Klien dan bayi rencana pulang atas - Keadaan umum klien
persetujuan : dan bayi saat pulang
- Dr. Rudy Agus sebagai cukup sehat.
dokter ruangan.
- Dr. Rusdi, Sp.A sebagai
dokter anak ( bayi ).
12.10 4.3. Mengucapkan selamat kepada
klien dan suami atas kelahiran
putri pertamnya ( sambil jabat
tangan ).
12.20 * Klien meninggalkan ruangan. - Administrasi lunas
Semoga cepat sembuh.
* Terminasi akhir
96
EVALUASI
Catatan Tindakan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Keperawatan Dx. Medis : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432
Hari Nomor Subyektif / Obyektif / Analisa / Perencanaan Paraf /
Tgl/Jam Diagnosa Nama
Senin 7 S : “ Nafsu makan saya baik, Bu “
11-8-03 O : - Porsi bubur ( makan siang ) habis
12.10 - BB klien 46 kg
- Bising usus  10 x /mnt
- Klien makan sendiri
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi yang sudah
dicapai lanjutkan intervensi 6
- Tivilac 1 x 1 tablet
- Antacid sy 3 x 1 sendok makan
Selasa 3 S : “ Perasaan saya segar setelah mandi “
12-8-03 O : - Klien tampak bersih dan segar
07.00 - Klien bisa sikat gigi dan sisir rambut sendiri
- Klien mandi pagi di kamar mandi dengan
dituntun perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai lanjut-
kan intervensi 2 dan.3
- Bantu klien dalam perawatan diri sesuai
kebutuhan
- Beri dorongan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri
Selasa 4 S : “ Saya senang melihat bayi saya “.
12-8-03 O : - Klien dan suami selalu menatap bayi yang
08.50 sedang tidur di box
- Klien dan suami menunjukkan sikap keman-
dirian mengganti popok bayi yang basah dan
kotor dengan penuh kasih sayang.
- Sesekali suami ( ayah ) mengelus pipi bayi
sambil diajak berbicara.
dicapai, hentikan intervensi.
Selasa 8 S:-
12-8-03 O : - Tidak ada Flebitis dan pembengkakan pada
09.45 penusukan jarum infus
- Meatus uretra eksterna tidak hyperemi
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
- Suhu badan 37,2 ° C
- Keadaan luka kering, jahitan belum dilepas
dicapai lanjutkan intervensi 6.
- Cefadroxyl 500 mg 3 x 1 tablet
- Imboost 3 x 1 tablet
- Dansera 3 x 1 tablet
97
EVALUASI

Selasa 6 S : “ Beginikah, Bu ? tangan yang betul “
12-8-03 ( Saat menopang payudara waktu menyusui bayi )
10.30 ‘ Susu saya mulai kencang dan airnya lumayan “
O : - Payudara klien agak kencang, ASInya keluar
banyak
- Bayi tampak kuat menghisap
- Sebelum menyusui bayi, klien memeras sedikit
air susu untuk membasahi puting susu.
- Klien mengajak bayi berbicara sambil
memasukkan seluruh areola dan puting susu
kedalam mulut bayi
dicapai teruskan intervensi 4,5 dan 6.
- Anjurkan klien banyak minum 6-8 gelas
sehari atau sesuai toleransi.
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang
bergizi, tinggi protein dan zat besi.
- Anjurkan klien untuk selalu menyusui bayi
12-8-03 5 Klien menatap bayi dan menghentikan penghisapan

12.40 bayi dengan memasukkan jari kelingking kedalam
mulut bayi sebagai pengganti puting susu.
S : “ Saya bisa kok, Bu ! jalan pelan-pelan “
O : - Klien bisa jalan ke kamar mandi dengan
didampingi perawat
- Dower chateter sudah dilepas
- Klien mulai agak berani bergerak
P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai teruskan
intervensi 3.
- Jelaskan pentingnya mobilisasi setelah
melahirkan.
12-8-03 2 S : “ Nyeri luka sudah agak berkurang “

13.30 O : - Klien bisa mengganti popok bayi yang basah
- Ekspresi wajah mulai tenang
- Skala nyeri 0 – 3
- Klien bisa berdiri disamping tempat tidur
P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan
intervensi 3, dan 5
- Ajarkan teknik relaksasi
- Berikan pronalges 3 x 1 tablet
98
EVALUASI

12-8-03 9 S : “ Bu, perut saya tidak enak, agak mules , memang
18.10 gitukah, Bu ? habis melahirkan “
O : - Tinggi fundus uteri 1jari bawah perut
- Payudara agak tegang
- Konsistensi keras dan bundar
- Kontraksi baik
- Lochea rubra, bau anyir
- Klien post operasi seksio sesarea hari III
P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan
intervensi .3 dan 4
- Berikan informasi kepada klien tentang
perubahan fisiologis yang terjadi setelah
melahirkan.
- Jelaskan masa nifas ± 40 hari dan diskusikan
bersama klien tentang rencana perawatan diri
dan perawatan bayi dirumah serta pemberian
ASI dan rencana kehamilan selanjutnya.
Rabu 3 S : “ Saya sudah mandi jam 05.30 dibantu suami “

13-8-03 O : - Klien tampak bersih dan rapi, rambut diikat
06.30 - Klien bisa bikin susu 1 gelas dan langsung
diminum
P : Intervensi dihentikan
13-8-03 5 Klien menatap bayi dan menghentikan penghisapan

06.30 bayi dengan memasukkan jari kelingking kedalam
mulut bayi sebagai pengganti puting susu.
S : “ Saya bisa kok, Bu ! jalan pelan-pelan “
O : - Klien bisa jalan ke kamar mandi dengan
didampingi perawat
- Dower chateter sudah dilepas
- Klien mulai agak berani bergerak
intervensi 3.
- Jelaskan pentingnya mobilisasi
13-8-03 2 S : - “ Didaerah bekas luka terasa sakit sedikit bila

06.35 tersenggol atau tertekan “
O : - Aktivitas klien sudah tidak tertalu berhati-hati
- Wajah tenang
- Perawatan post seksio sesarea hari ke IV
99
EVALUASI

intervensi 5 (minum obat di rumah )
- Pronalges 3 x 1 tablet
13-8-03 10 S : - Tadi malam saya tidur cukup

06.40 - Bayi saya tidak terlalu cerewet lagi
O : - Saat mengkaji klien, bayi sedang tidur pulas di
box.
intervensi 2, 3 dan 5
- Libatkan suami dalam proses perawatan bayi
- Anjurkan klien mengatur waktu untuk
istirahat dengan perawatan bayi
- Jelaskan pentingnya istirahat dan tidur
13-8-03 9 S : Mules-mules diperut bisa saya atasi dengan

06.50 melakukan pergerakan dan pemusutan perut
O : - Tinggi fundus uteri setengah pusat - simpisis
- T/D 120/70 mmHg
- Lochea rubra - serosa
- Kontraksi uterus baik
- ASI lancar
P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai,
teruskan intervensi 3 dan 5.
- Jelaskan perubahan fisiologis yang terjadi
setelah melahirkan
- Jelaskan masa nifas, cara perawatan diri,
perawatan bayi dan pentingnya ASI ekslusif
13-8-03 1 S : “ Saya tidak pusing lagi “

0700 O : - Hb 9,1 gr % tanggal 12-8-03
- T/D 120/70 mmHg
- Tinggi fundus uteri setengah pusat - simpisis
- Konjungtiva dan telapak tangan masih agak
pucat
- Pengisian kaviler kurang dari 3 detik.
P : - Pertahankan kondisi yang sudah dicapai.
- Anjurkan klien banyak makan sayur-sayuran
dan banyak minum susu dirumah
100
EVALUASI

13-8-03 11 S : - “ Perut sakit, tidak berani makan banyak “.
08.00 - “ Saya kok belum berak ya ? tapi kentut terus “.
O : - Klien tepuk-tepuk perut sambil meringis
- Perawat sering mendengar suara kentut klien
- Bising usus  10 x /mnt, saat sarapan diet nasi
biasa Cuma habis ½ porsi
- Distensi abdomen (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Teruskan intervensi 3 dan 5
- anjurkan banyak minum, makan buah-buahan
dan sayur-sayuran berserat tinggi.
- Duphalac sysup 3 x 1 sendok makan sampi
bisa BAB
13-8-03 12 S : - “ Ya, sekarang saya tahu cara merawat luka “.

11.45 - “ Saya akan mengimunisasikan anak saya di
posyandu saja yang terdekat kalau tidak ke
Puskesmas “.
- “ Saya mau coba ikut Keluarga Berencana sun-
tik, supaya saya tidak perlu minum obat terus,
takut lupa “.
O : - Klien bisa menyebutkan prinsip-prinsip
perawatan luka di rumah
- Klien mengungkapkan secara verbal keinginan-
nya untuk merawat lukanya dirumah dengan
baik
- Klien mengungkapkan keinginannya untuk
memberikan imunisasi bayinya di Posyandu
atau puskesmas, klien tahu jenis dan guna
imunisasi
- Klien mampu membuat keputusan sementara
untuk ikut Keluarga Berencana suntik
- Klien mengerti keuntungan ikut Keluarga
Berencana ditandai dengan klien bisa menye-
butkan kembali keuntungan Keluarga Berencana
P : Pertahankan yang sudah dicapai, ingatkan
kembali intervensi 7
- Menyarankan klien datang kontrol ke
poliklinik kesehatan ibu dan anak ( KIA ) hari
Sabtu, tanggal 16 Agustus 2003

TINDAKAN KEPERAWATANd

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

TINDAKAN KEPERAWATANd

Diunggah oleh

Hak Cipta:

78

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

08.50 3.1. Menanyakan apakah klien sudah - Klien mengatakan takut

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

8.2. Perawat mencuci tangan - Keadaan luka kering

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

8.2. Perawat mencuci tangan

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

21.15 2.4, 10.4, 10.5. Mengajurkan klien - Klien tersenyum dan

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

06.35 1.3, 2.1, 10.1 Menanyakan bagaimana - Klien mengatakan “

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

8.2. Perawat mencuci tangan

07.30 7.3,7.4. Memberi makan pagi nasi - Diet yang diberikan

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Keperawatan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Catatan Tindakan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

12-8-03 5 Klien menatap bayi dan menghentikan penghisapan

12-8-03 2 S : “ Nyeri luka sudah agak berkurang “

Catatan Tindakan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

Rabu 3 S : “ Saya sudah mandi jam 05.30 dibantu suami “

13-8-03 5 Klien menatap bayi dan menghentikan penghisapan

13-8-03 2 S : - “ Didaerah bekas luka terasa sakit sedikit bila

Catatan Tindakan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

13-8-03 10 S : - Tadi malam saya tidur cukup

13-8-03 9 S : Mules-mules diperut bisa saya atasi dengan

13-8-03 1 S : “ Saya tidak pusing lagi “

Catatan Tindakan Nama : Ny S Jenis/Umur : ♀ / 23 tahun

13-8-03 12 S : - “ Ya, sekarang saya tahu cara merawat luka “.

Anda mungkin juga menyukai