Laporan Kasus Individu

ANESTESI UMUM PADA PASIEN ILEUS

OBSTRUKTIF

Oleh:

Deskafiani Putri
NIM 1708436518

Pembimbing:

dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2018
Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. AAM

Usia : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Nomor RM : 99.74.15

Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 2018

Tanggal Operasi : 23 Oktober 2018 pukul 21.20-23.35 WIB

Anamnesis (autoanamnesis, di ruang pre-medikasi, 23 Oktober 2018)

Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh bagian perut sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri terus menerus pada seluruh bagian
perutnya. Nyeri dirasakan seperti melilit, memberat setelah makan dan tidak hilang
dengan beristirahat. Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami mual muntah sebanyak 3
kali sehari dengan jumlah 1 gelas tiap kali muntah. Sejak 6 bulan SMRS, pasien
mengeluhkan BAB yang sedikit-sedikit, keras dan berwarna hitam. Keluhan disertai
perut yang semakin membesar, sulit kentut dan menurunnya nafsu makan. BAK tidak
ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan keluhan saat ini.
 Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan keluhan saat ini.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan

 Pasien bekerja sebagai pedagang.
 Pasien merokok dan minum alkohol.

Riwayat Operasi dan Anestesi

 Pasien tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan.
P : Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-).
L : Pasien dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi.
E : Pasien merokok.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak sakit berat.
Kesadaran : GCS 15
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,9oC
Pernapasan : 16 x/menit
Berat Badan : 65 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 22,5 kg/m2
A. Airway
 Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak terdapat kelainan pada leher, tidak
ada suara nafas tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat
dirasakan.
 Penilaian LEMON
 L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak terdapat
trauma wajah.
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari.
 M (Mallampati score) : Classification II.
 O (Obstruction) : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi.
 N (Neck mobility) : Pasien tidak memiliki keterbatasan gerak leher.
B. Breathing
 Frekuensi nafas 16x/menit, gerakan dinding dada simetris kanan-kiri, tidak
ada retraksi sela iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
C. Circulation
 Akral hangat, tidak pucat, frekuensi nadi 96 x/menit, reguler, pengisian
penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 130/80 mmHg, terpasang IV line dengan
cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit, terpasang kateter urin.
D. Disability
 Kesadaran composmentis cooperative, GCS 15 (E4V5M6).
 Pupil isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+).
E. Exposure
 Pasien mengenakan baju OK dan diselimuti.
Pemeriksaan Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), udem palpebral (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+/+).
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibir pucat (-).
Leher : Tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi sela iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
Palpasi : Vokal fremitus simetris.
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn.
Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut tampak distensi, scar (-), venektasi (-).
Auskultasi : Bising usus (-)
Palpasi : Defans muskuler (+), nyeri tekan seluruh regio abdomen (+), hepar
dan lien sulit dinilai.
Perkusi : Sulit dinilai.

Pemeriksaan Ekstremitas

CRT< 2 detik, akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin (23/10/2018)
Leukosit : 14.000 /uL
Hemoglobin : 17,5 gr/dl
Hematokrit : 50,5 %
Trombosit : 237.000 /uL
CT : 7’
BT : 2’
 b. Kimia Darah (23/10/2018)
Glukosa : 159 mg/dl

c. Rontgen Thoraks
Cor dan pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja
 Ileus Obstruktif ec Susp. Keganasan

Diagnosis Banding
 Apendisitis akut.

Penatalaksanaan
 Laparotomi eksplorasi.

Rencana Anestesi
 General anestesi ET.

Status ASA
 ASA II.

Persiapan Pasien
 Pasien telah puasa selama 6 jam sebelum pelaksanaan operasi.
 Menggunakan pakaian khusus operasi.
 Pasien tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu, dan gigi tidak ada yang goyang.
 Melihat kemampuan pasien membuka mulut.
 Akses intravena satu jalur (kateter IV No. 18) dipasang di tangan kiri dan menetes
lancar.

Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
 terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
 Mempersiapkan stetoskop, ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc,
magill, lidocain jelly, anestesi topical dan vasokontriksi yaitu lidocain 3% dan
phenylephrine 0,25 %, introducer, plester (hipafix) 2 lembar ukuran 15 x 1,5
cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction.
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan 10 cc
 Alat infus kontinius

Obat Anastesi Umum

 Fentanyl 150 mcg
 Propofol 100 mg
 Atracurium 30 mg
 Oksigen dan N2O 2 L/menit
 Sevoflurane 2 Vol. %
 Ketorolac 60 mg (drip)
 Tramadol 100 mg (drip)

Tahapan anastesi

1. Premedikasi
- Dengan akses intavena, berikan bolus fentanyl 150 mcg.
2. Oksigenasi
- Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien.
3. Induksi
- Bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien
hingga dapat hasil respon (-), diikuti dengan pemberian bolus atracurium
30 mg.
 4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan
nafas pasien.
- Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
secara manual dengan frekuensi nafas 14x/menit selama 3 menit. Setelah
memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
5. Laringoskopi
- Lepaskan face mask dan oropharynx tube.
- Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri.
- Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan
lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga
terlihat epiglottis dan plica vocalis.
6. Intubasi
 Masukan ETT no 7,0 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis.
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
 Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat
pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan
udara melalui spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan
plester.
 Tutup mata pasien dengan plester.
 Pasang oropharynx tube pada pasien.
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan
500 ml dan RR 12x/ menit.
Maintenance
- Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %.
Durante Operasi
 Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

 4 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 40 ml/ jam

 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 20 ml/ jam
 1 ml / kg BB/ jam x 45 kg = 45 ml/ jam
M = 105 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)

Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang.

Sedang: 6 ml/kg BB/ jam ->390 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = M x lama puasa
P = 105 ml/jam x 6 jam = 630 ml

Pemberian cairan durante operasi

Jam I : M + O + ½ P = 105 ml + 390 ml + 315 ml = 810 ml

Jam II : M + O + ¼ P = 105 ml + 390 ml + 157.5 ml = 652,5 ml

Jam III : M + O + ¼ P = 105 ml + 390 ml + 157.5 ml = 652,5 ml

Jam IV dan seterusnya : M + O = 105 ml + 390 ml = 495 ml

Ekstubasi
 Menutup aliran N2O dan sevoflurance.
 Alirkan oksigen 8 L/menit.
  Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
 Melakukan suction slime pada airway pasien.
 Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 8 L/menit.
 Ekstensikan kepala pasien.
Recovery
- Drip Ketorolac 30 mg.
- Drip Tramadol 100 mg.

Instruksi di RR

- Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR).

- Pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS.
- Oksigenasi dengan O2 3 L/menit via nasal kanul.
- Puasa sementara waktu sampai bising usus (+).
- Pasien boleh pindah ruangan jika aldrete score ≥ 9.