BAB I

KONSEP DASAR DOKUMENTASI DAN PENDOKUMENTASIAN

DALAM KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Menurut Tung Palan (1983), dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Fisbach (1991)
menyebutkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen yang berisi
data yang lengkap, nyata, dan tercatat, bukan hanya tentang tingkat kesakitan klien,
tetapi juga jenis/tipe, kualitas, dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan klien.

Menurut Zaidin Ali (1998), dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang
memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral
dan hukum. Jadi dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah
catatan yang dikumpulkan secara menyeluruhmencakup bio-psiko-sosio-spiritual
yang komprehensif. Catatan tersebut diarahkan untuk pengkajian, diagnosis,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi keperawatan. Catatan tersebut tersusun
secara teratur, sistematis, dan dimasukkan dalam format tertentu serta dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

B. TUJUAN
Tujuan dokumentasi keperawatan yaitu:
1. Menghindari kesalahan, tumpang-tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak
lain melalui dokumentasi keperawatan.yang efektif.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan .
 4. Terjaminnya kualitas keperawatan.
5. Terlindungnya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan
secara hukum.
6. Tersedianya data-data dalam peneyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusunan/ penyempurnaan standar asuhan keperwatan.
7. Melindungi klien dari tindakan malpraktik
C. MANFAAT
D. PRINSIP-PRINSIP
E. TEKNIK
 BAB III
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CHARTING BY EXCEPTION
PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION (PIE)

A. CHARTING BY EXCEPTION
Keuntungan dari sistem CBE ( Charting By Exception)
1. Ringkasan data berbentuk tabel diletakkan disamping tempat tidur sehingga
memudahkan perawat dan tenaga medis lainnya untuk memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan benar.
2. Terdapat panduan dibagian belakang format sehingga memudahkan perawat
dan tenaga medis lainnya untuk mendapatkan referensi yang sangat berguna
bagi perawat yang baru mengenal sistem ini.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat,
yang sangat berguna bagi perawat yang baru mengenal sistem ini.
4. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistematis dan mudah untuk dcari
sehingga status pasien mudah dilihat dari lembar alur.
5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
tentang apa yang disebut pengkajian normal. .
6. Sistem CBE banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang
keperawatan rutin sehingga mengurangi waktu untuk mencatat dan waktu
pendokumentasian lebih cepat dan tepat. Hal inijuga dapat mengurangi biaya.
7. Dengan menggunakan CBE dan alur klinis bersamaan, berbagai hal tentang
pasien dapal dipantau dan perubahan dalam praktik dapm diimplcmemasikan
dengan segera.
Kerugian dari sistem CBE ( Charting By Exception)

1. Terjadi penduplikasian pencatatan pada sistem CBE. Pengkajian data subjektif

dan data objektif dalam SOAP ditulis ulang. Akhirnya pengkajian dan
perencanaan catatan SOAP sama dengan rencana keperawatan.
2. Sistem CBE hanya dapat didokumentasikan oleh perawat yang terdaftar. RN
merupakan perawat yang sudah terdaftar.Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk
merawat pasien, RN tetap hams menyelesaikan pegkajian flsik dalam 8 atau 24
jam sekali.
3. Dalam menggunakan sistem CBE ini diperlukan perubahan besar dalam
pendokumentasian sehingga diperlukannya pendidikan/ pembelajaran untuk
mengimplementasikan sistem CBE bagi perawat dan petugas medis lainnya.
4. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih
luas diterima. Salah satu organisasi peninjau sejawat (peer review organization,
PRO) di Pennsylvania mengeluarkan pernyataan bahwa membedakan antara
kejadian yang tidak didokumentasikan dengan kejadian yang tidak terjadi
merupakan hal yang tidak mungkin. Lebih jauh lagi, mereka juga menyatakan
bahwa tidak didokumentasikannya aktivitas rutin selama peninjauan oleh PRO
dapat berarti kegagalan melakukan tindakan, yang akan dicatat sebagai defisiensi
dokumentasi (KPRO, 1994). Tinjauan ini dianggap sebagai upaya perubahan
yang dilakukan untuk mendidik para peninjau tentang CBE dan sistemnya agar
lebih diterima di perusahaan penggantian biaya kesehatan.
5. Dasar hukum sistem CBE masih terus diperdebatkan. Meskipun pengacara St.
Luke’s telah meninjau sistem dan menyetujui kepatuhan sistem terhadap prinsip-
prinsip legal, namun hakim dan juri tetap akan mengeluarkan peraturan tentang
validitas dokumentasi untuk setiap kasus. Tammelleo (1994) melaporkan tentang
sebuah kasus penggugat yang menderita radang cakram sctelah menjalani
pembedahan, menerima $600.000 berdasarkan fakta bahwa “pencatatan yang
intermiten gagal memberi tanda bahaya sccara kontinu yang membutuhkan
intervensi dini dari dokter” (hlm. 72).
 Sistem CBE tidak mendetinisikan kasus ini dengan cukup jelas, walaupun standar
menggambarkannya dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian
perawatan. Kasus ini menggambarkan tentang tiga hal:
a. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan
dengan jelas.
b. Kebijakan dan prosedur untuk CBE harus diikuti secara jelas.
c. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesional
kesehatan dari pengadilan yang buruk.

B. PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION

Keuntungan Pencatatan Problem-Intervention-Evaluation

1. Dapat menyederhanakan proes pencatatan dengan menggunakan lembar
alur sehingga jika tidak menggunakan sistem PIE ini akan didokumentasikan
kedalam catatan perkembangan neratif dan penggunaan lembar alur ini juga
mengurangi pleonasme sehingga catatan perkembangan ini dapat menjadi
rencana perawatan.
2. Pencatatan PIE ini juga membantu perawat untuk menerapkan dan
mendokumentasikan proses keperawatan dalam melakukan praktik sehari-
hari sehingga mencerminkan beberapa aspek keperawatan yaitu mendorong
penggunaan diagnosis keperawatan untuk menindentifikasi masalah
keperawatan tersebut.
3. Pencatatan PiE menyederhanakan proses: pencatatan dengan menggunakan
lembar alur umuk mencakup data pengkajian dan perawatan rutin pasien yang
jika tidak menggunakan sistem PIE akan didokumentasikan dalam catatan
perkembangan naratif. Penggunaan lembar alur ini mengurangi pleonasme.

4. Sebagaimana awalnya, pencatatan PIE manghilangkan penggunaan rencana

perawamn terpisah yang tradisional. Catalan perkembangan dapat menjadi
rencana perawatan dengan memasukkan dokumentasi masalah, intervensi dan
evaluasi.
5. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari prom kepmwatan.
mendorong pengunaan diagnosis kepenwatan untuk mengidentifikasi masalah,
dan membantu perawat menerapkan dan mendokumentasikan proses
keperawatan dalam praktik sehari-hari.

6. Setiap masalah yang diidentifikasikan dievaluasi sedikitnya sekali dalam setiap

jam dinas. Pencatatan PIE mengharuskan perawat mendokumentasikan evaluasi
respons pasien terhadap intervensi. Sehingga, catatan perkembangan
mencerminkan tindak lanjut masalah yang ada secara kontinu (Siegrist, Dettor,
Stocks, 1985).

7. Pencipta metode PIE merasa yakin bahwa metode tersebut dapat digunakan
dalam keperawatan utama. Perawat utama melakukan pengkajian dan membuat
catatan PIE. Kemudian perawat sejawat mempunyai rencana baru yang harus
dilaksanakan dan diikutsertakan sepanjang jam dinas (Siegrist, Dettor, Stocks,
1985). Menurut Menenberg (1995), pencatatan PIE juga menguntungkan bagi
para dokter. Pencatatan PIE harian menyatukan rencana pengobatan mental
dengan catatan perkembangan dan menghilangkan pleonasme pencatatan.

8. Pencatatan PIE meningkatkan kredibilitas profesional. Perawat tidak lagi

mendokumentasikan istilah basket seperti “mempunyai hari yang indah” dalam
rekam medis. Hasilnya, kualitas catatan perkembangan membaik, membuatnya
lebih mudah untuk mengidentifikasi kontribusi perawat pada seluruh perawatan
pasien (Buckley Womack, Gidney, 1987).

Kerugian dan Masalah Pencatatan Problem-Intervention-Evaluation

Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang bcrkaitan dengan pencatatan PIE:
 1. Sistem pencatatan PIE ini menghapuskan rencana perawatan yang terpisah
maka hasil pencatatan pasien tidak jelas sehingga perawat tidak dapat
mengevaluasi perkembangan pasien karena hasil yang diharapkan menjadi
terbatas dan belum tercantum dalam pencatatan tersebut, kemudian sistem
PIE ini beranggapan bahwa semua perawat yang berpraktik dan memiliki
pengetahuan yang sama dapat membuat keputusan yang tepat tanpa
rencana perawatan atau pedoman praktik sehingga akan menimbulkan
ketidakkonsistenan.
2. Denagan menggunakan sistem pencatatan PIE ini perawat dan tenaga medis
lainnya dapat dengan mudah mengetahui adanya perubahan pada status
pasien tetapi tidak pada pasien yang memiliki masalah perawatan jangka
panjang atau penyakit terminal sehingga dapat menimbulkan dokumentasi
yang panjang.

3. Dengan menggunakan sistem pencatatan PIE ini perawat dan tenaga medis
lainnya dapat dengan mudah mengetauhui
4. Karena pencatatan PIE menghapuskan rencana perawatan yang terpisah, maka
hasil yang dicapai pasien tidak ditentukan secara jelas. Sementara catatan
harian meningkatkan pendokumentasian masalah, intervensi, dan evaluasi,
maka kemampuan perawat untuk mengevaluasi perkembangan pasien
berdasarkan hasil yang sudah ditentukan sebelumnya menjadi terbatas karena
hasil yang diharapkan belum tercantum dalam pencatatan tersebut.

5. Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan pengalaman

dan pengetahuan yang sama, dan semuanya boleh membuat keputusan yang
tepat berkaitan dengan identifikasi masalah dan pemilihan intervensi. Tanpa
rencana perawatan. alur klinis, atau pedoman praktik untuk melaksanakan
perawatan. maka akan mengaklbatkan ketidakkonsistenan.

6. Karena sistem PIE menggabungkan rencana perawatan dalam catatan

perkembangan, dan rencana perawatan akhirnya menjadi tanggung jawab
 perawat terdaftar (registered nurse, RN), maka muncul pertanyaan tentang
bagaimana melibatkan perawat praktik berlisensi (licensed practical nurses,
LPN) ke dalam proses pendokumenntasian tersebut. Selama
pengimplementasian sistem ini, perawat Craven County mencatat bahwa LPN
adalah yang paling mengalami kesulitan dengan sistem ini karena
keterbatasannya akan proses keperawatan dan diagnosis keperawatan. Perawat
ini membutuhkan lebih banyak instruksi individual (Siegrist, Dettor, Stocks,
1985). Pada perkembangan terakhir pemberian perawatan kesehatan, mengkaji
pencampuran staf sebelum memilih sistem pendokumentasian merupakan hal
yang sangat bijaksana.

7. Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa pencatatan

tersebut dapat dengan sering memberitahukan adanya perubahan pada status
pasien, tetapi hal ini tidak sesuai untuk pasien yang masalahnya tidak berubah
dari satu hari ke hari berikutnya, seperti pada pasien yang menjalani perawatan
jangka panjang atau dengan penyakit terminal (Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).

8. Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat menimbulkan

dokumentasi yang panjang, terutama jika pasien mempunyai banyak masalah.