Anda di halaman 1dari 20

REFLEKSI KASUS

Nama : Ajeng damarianti

NIM : 1361050012

Pembimbing klinik : dr. Wijaya Aji, MSc,SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE

RUMAH SAKIT JIWA PROF.DR.SOEROJO MAGELANG


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki laki

Umur : 36 tahun

Alamat lengkap : Diwek RT 19/006 Selomanik, Kaliwiro, Wonosobo.

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk RS : 31 Desembee 2017

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari :

1. Autoanamnesis pada tanggal : 31 Desember 2017

2. Alloanamnesis pada tanggal : 31 Desember 2017


Identitas

Nama Siti Khikmatun

Usia 35 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Diwek RT 19/006 Selomanik

kaliwiro, Wonosobo

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Hubungan Isteri

A. Keluhan utama

Marah - marah dan bicara ngelantur

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Alloanamnesis

Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ Soerojo Magelang pada bulan

Desember 2017 dengan keluhan sering marah - marah dan bicara ngelantur

sudah 1 minggu yang lalu. Menurut isterinya, pasien mempunyai keiginan

untuk mengikuti pemilihan kepala desa tetapi ada beberapa orang yang

tidak mendukung pasien untuk mencalonkan sebagai kepala desa. Pasien

juga pernah marah - marah tanpa sebab dan memecahkan gelas. Pasien

sempat memukul isterinya satu kali. Menurut isterinya, pasien juga tidak
mau bekerja, tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, mudah gampang marah

mudah tersinggung dan suka bicara sendiri. Pasien sudah tidak pernah lagi

pergi atau keluar rumah atau bergaul dengan teman -teman / tetangganya.

Autoanamnesis

Pasien merasa badannya panas di bagian dada. Pasien mengatakan

mendengar suara adzan padahal tidak ada suara adzan. Pasien tidak nafsu

makan karena mencium bau busuk, tetapi isteri pasien mengatakan tidak

ada bau busuk saat pasien hendak makan. Pasien merasa ada yang

mengejek dan menghina karena dia ingin mencalonkan kepala desa. Pasien

sering tidak bisa tidur karena pasien khawatir mengenai keadaan desanya

dan takut kalau desanya terkena longsor. Pada saat bermain catur, pasien

merasa pikiran disedot oleh kekuatan dari luar sehingga pikirannya kosong.

Pasien pernah melihat bayangan seperti hantu namun orang lain tidak dapat

melihat bayangan tersebut.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat psikiatri

Pasien belum pernah didiagnosis gangguan jiwa

b. Medis umum

Tidak terdapat riwayat medis yang bermakna mendahului atau

berhubungan dengan gangguan mental saat ini ( tidak ada riwayat


demam tinggi, nyeri kepala hebat, kejang, trauma kepala dan

penurunan kesadaran ), hipertensi, diabetes mellitus.

c. Penggunaan zat

Pasien pernah mengkonsumsi alkohol saat pasien duduk dibangku

SMA sampai sebelum menikah. Pasien tidak pernah menggunakan

NAPZA.

d. Rokok

Didapatkan riwayat merokok. Sehari pasien dapat menghabiskan 1

bungkus rokok

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak bungsu dari tujuh bersaudara,

dilahirkan dirumah, pada saat ibu berusia 40 tahun. Kesehatan fisik

saat ibu mengandung adalah sehat, kehamilan direncanakan dan ibu

merasa bahagia dengan kehamilannya tersebut. Kelahiran pasien

saat itu ditolong oleh dukun bayi, persalinan normal, dan keadaan

bayi setelah lahir tidak ada informasi, Berat badan lahir tidak ada

informasi.
b. Riwayat masa anak - anak awal ( 0-3 tahun)

Sejak kecil, pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung. Pasien

disusui ASI hingga empat tahun. Perkembangan pasien mulai dari

tengkurap, duduk, merangkak dan berjalan, berbicara sama dengan

anak pada umumnya. Pasien tidak pernah sakit serius yang

menyebabkannya harus rawat inap di rumah sakit. Riwayat toilet

training tidak ada informasi.

c. Riwayat masa anak - anak tengah ( 3 - 11 tahun )

Sejak kecil pasien memiliki banyak teman dan sering bermain

bersama teman, Pasien dikenal sebagai anak yeng periang, humoris,

cerdas dalam menyelesaikan masalah, teliti dan pandai bermain catur

Tidak ada riwayat temper tantrum, mengigit kuku, mencabut rambut

atau hiperaktif. Prestasi akademik pasien tergolong sedang dan tidak

pernah tinggal kelas. Pasien lulus SD sampai tamat kelas 6, tidak pernah

tinggal kelas.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11 - 18 tahun)

Setelah lulus SD, pasien melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP

dan SMA. Pasien tidak melnjutkan ke jenjang lebih tinggi karena alasan

ekonomi. Saat usia remaja, pasien dapat berinteraksi baik dengan teman

- teman seusianya,.
e. Riwayat masa dewasa

a) Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai jenjang SMA

b) Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja memiliki usaha kayu mebel dan memiliki 4

karyawan dirumah nya

c) Riwayat Keagamaan

Pasien menganut agama Islam dan sangat rajin menjalankan

ibadah.

d) Riwatar Pernikahan

Pasien sudah menikah satu kali. Psien menikah pada tahun

2003 dan dikaruniai 2 orang anak.

e) Riwayat Hukum

Tidak didapatkan riwayat hukum pada pasien ini.

f) Riwayat militer

Tidak didapatkan riwayat militer pada pasien ini

g) Aktivitas sosial

Pasien sangat aktif mengikuti kegiatan sosial yang ada

didesanya. Pasien memiliki empati yang tetangga di desanya.

h) Riwayat psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang pria, berpakaian seperti pria,

bertingkah laku seperti pria dan tertarik terhadap wanita. Sejak


kecil pasien dididik oleh keluarga sebagai laki - laki dan tidak

ada riwayat penyimpangan seksual pada pasien.

i) Riwayat situasi hidup sekarang

Pasien tinggal bersama isteri, ibu dan kedua anaknya

E. Riwayat Keluarga

F. Genogram

c
v

Keterangan :
= Laki - laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Tinggal satu rumah

G. Impian, Fantasi dan nilai- nilai

Pasien ingin melanjutkan usaha kayu nya dan ingin menjadi ayah yang baik

untuk kedua anaknya.

H. Taraf Kepercayaan

Alloanamneis : Dapat dipercaya

Autoanamnesis : Dapat dipecaya


III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki - laki, sesuai dengan usianya, berpakaian

lengkap dengan rawat diri baik

2. Kesadaran

Neurologik : Compos mentis

Psikiatrik : Jernih

3. Pembicaraan

Kualitas : Spontan

Kuantitas : Cukup

4. Tingkah laku : Normoaktif

5. Sikap : Kooperatif

6. Kontak Psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum

B. Mood dan afek

1. Mood : Marah

2. Afek

Keserasian : Apropiate

Derajat : Sempit

Konsistensi : Stabil
C. Gangguan persepsi

1. Ilusi : Disangkal

2. Halusinasi : Halusinasi auditorik +, halusinasi olfaktori +,

halusinasi visual +

3. Depersonalisasi : Disangkal

4. Derealisasi : Disangkal

D. Pikiran

1. Isi pikir : Ide of reference, waham bizzare +

2. Arus pikir

Produktifitas : Berpikir lambat, Asosiasi longgar

Kontuinitas : Remming

Hendaya bahasa : Koheren

3. Bentuk pikir : Non realistik

E. Kesadaran dan kognisi

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi waktu

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

3. Pengetahuan umum : Baik


4. Daya ingat

Jangka segera : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka panjang : Baik

5. Konsentrasi : Baik

6. Perhatian : Mudah ditarik dan mudah dicantum

7. Pikiran abstrak : Baik

8. Kemampuan visospasial : Baik

9. Kemampuan membaca dan menulis : Baik

10.Intelegensi dan daya informasi : Baik

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Tilikan : Derajat I

H. Taraf dapar dipercaya :Dapat dipercaya (autoanamnesis dan

alloanamnesis)

I. Pemeriksaan penunjang : Tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status internus

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis


3. Tanda vital

Tekanan darah :130/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,6 derajat celcius

4. Kepala ( Mata dan THT)

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Hidung : Kavum nasi lapang, sekret -/-

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Mulut : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan

Leher : Kelenjar getah bening tidak ditemukan membesar

5. Thoraks

a. Jantung :Bunyi jantung S1 - SII teratur, tidak ada bunyi jantung

tambahan

b. Paru :Simetris, sonor, suara napas vesikuler

6. Abdomen :Peristaltik (+) normal, supel, nyeri epigastrium tidak

ada, hepar dan lien tidak teraba

7. Ekstremitas :Tidak ada edema dan akral hangat


B. Pemeriksaan neurologis

1. Glasgow Coma Scale : E4 M6 V5 = 15

2. Sikap tubuh : Dalam batas normal

3. Refleks fisiologis : Dalam batas normal

4. Refleks patologis : Dalam batas normal

5. Sensorik : Dalam batas normal

6. Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normal Normal

C. Laboratorium

Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Pemeriksaan tambahan lainnya

PANS-EC

P4 = 5 , G7= 4, G4=3, G8=3, G14=6

RESUME

Tn. 36 tahun datang ke IGD RSJ Soerojo Magelang oleh keluarga dengan

keluhan sering marah - marah dan bicara ngelantur sudah 1 minggu yang

lalu. Pasien mempunyai keiginan untuk mengikuti pemilihan kepala desa

tetapi ada beberapa orang yang tidak mendukung pasien untuk


mencalonkan sebagai kepala desa. Pasien juga pernah marah - marah tanpa

sebab dan memecahkan gelas. Pasien sempat memukul isterinya satu kali,

tidak mau bekerja, tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, mudah marah,

mudah tersinggung dan suka bicara sendiri. Pasien sudah tidak pernah lagi

pergi atau keluar rumah atau bergaul dengan teman -teman / tetangganya.

Pasien merasa badannya panas di bagian dada, mendengar suara adzan

padahal tidak ada suara adzan, tidak nafsu makan karena mencium bau

busuk yang tidak ada sumburnya. Pasien merasa ada yang mengejek dan

menghina karena dia ingin mencalonkan kepala desa. Pada saat bermain

catur, pasien merasa pikirannya disedot oleh kekuatan dari luar sehingga

pikirannya kosong. Pasien pernah melihat bayangan seperti hantu namun

orang lain tidak dapat melihat bayangan tersebut. Penampilan pasien

nampak seorang laki - laki sesuai umur, rawat diri baik dan kooperatif.

Pasien nampak gelisah namun masih dapat duduk tenang. Mood pasien

eutimik dengan afek appropiate dan sempit. Arus pikir pasien remming,

spontan dan koheren. Bentuk pikir non realistik. Isi pikir waham bizzare

(+) dan ide curiga (+), gangguan persepsi halusinasi visual(+), halusinasi

olfaktori(+), dan halusinasi auditorik (+).

DAFTAR MASALAH

 Pasien mudah marah dan mudah tersinggung

 Pasien bicara ngelantur dan suka bicara sendiri


 Pasien sulit tidur malam hari

 Pasien kurang nafsu makan

 Pasien mambanting gelas dan memukul isterinya satu kali

 Pasien mendengar suara adzan padahal tidak ada suara adzan disekitarnya

 Pasien tidak nafsu makan karena mencium bau busuk, tetapi tidak ada bau

busuk saat pasien hendak makan.

 Pasien merasa ada yang mengejek dan menghina karena dia ingin

mencalonkan kepala desa

 Pada saat bermain catur, pasien merasa pikiran disedot oleh kekuatan dari

luar sehingga pikirannya kosong.

 Pasien pernah melihat bayangan seperti hantu namun orang lain tidak dapat

melihat bayangan tersebut.

SYMPTOMS

 Gangguan isi pikir : Waham bizzae : Thought of withdrawl, idea of

reference

 Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik +, halusinasi ofaktori +,

Halusinasi visual +

DIAGNOSIS BANDING

F23.3 Psikotik Akut dengan predominan Waham


F20.0 Skizofrenia Paranoid

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F23.2 Psikotik Lir - Skizofrenia Akut

Axis II : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Axis V : 50 - 41 ( gejala berat dan disabilitas berat)

PENATALAKSANAAN

a. Psikofarmaka

 IGD :

Injeksi Haloperidol 5mg im

Injeksi Diazepam 5mg im

 Bangsal :

1. Risperidon 2 x 1mg

2. Trihexyphenidyl 2 x1mg

3. Clozapine 1x 100 mg

b. Non psikofarmaka

 Rawat inap

Pasien perlu dirawat inap dengan tujuan untuk memastikan pasien

mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang tepat berupa


penyesuaian jenis obat dan dosis obat secara teratur, rehabilitasi

di bidang kesehatan jiwa, serta tidak mengganggu kehidupan

keluarga dan tetangga saat sedang agitasi

 Psikoterapi

 Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan,

cara pengobatan dan efek samping pengobatan

 Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol setelah pulang dari perawatan

 Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas

sehari - hari secara bertahap

 Membantu pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada

Allah,

 Edukasi keluarga

 Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga,

perjalanan penyakit dan prognosisnya.

 Menyarankan keluarga pasien agar memberikan

suasana.lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien serta memberi dukungan moral

kepada pasien.

 Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipas

 Edukasi masyrakat
PROGNOSIS

PREMORBID

No. Faktor - Faktor Pada pasien Baik Buruk

1. Riwayat gangguan jiwa Tidak ada 

pada keluarga

2 Status pernikahan Menikah 

3 Dukungan keluarga Ada 

4 Dukungan sosial Ada 

5 Status ekonomi Cukup 

6 Stressor + 

7 Tipe kepribadian Ekstrovert 

MORBID

No. Faktorr - faktor Pada Pasien Baik Buruk

1 Perjalanan penyakit Kronis 

2 Jenis penyakit Lir Skizofrenia 

3 Onset usia 36 tahun 

4 Respon terapi Baik 

5 Tilikan Derajat I 
6 Penyakit organik Tidak ada 

PEMBAHASAN