BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku,
Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
2. Keluhan utama :
Keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit /
banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah
kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada
dan air ketuban sudahkering
3. Riwayat haid
Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal
partus
4. Riwayat Perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan
sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua ?
5. Riwayat Obstetris
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah,
urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi,
upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh
6. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan
yang dijalaninya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut
diderita sampai saat ini atau kambuh berulang – ulang
7. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara
genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit
 menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita
oleh keluarga
8. Kebiasaan sehari –hari
a. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan
nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunan
b. Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah
pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah
terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada
perineum)
c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah
inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol
blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa
takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB,
freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan
penggunaan toilet.
d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan
pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan
wajah
e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD
di anjurkan untuk bedresh total
f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan
yang membuat fresh dan relaks.
9. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan kesadaran klien, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan
dan suhu
b. Head To Toe
1) Rambut : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi
/ lecet
2) Mata : sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak,
apakah palpebra oedema / tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya
 baik / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan / tidak.
Pada umu nya ibu hamil konjungtiva anemis
3) Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat
serumen / tidak, apakah klien menggunakan alt bantu pendengaran /
tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak
4) Hidung : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak,
apakah terdapat serumen / tidak, apakah fungsi penciuman klien
baik / tidak
5) Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah
lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan
dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien
bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu
hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu
hamil mengalami penurunan kalsium
6) Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid
7) Paru – paru
- I : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan
kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi
pernafasan nya
- P : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba
pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris /
tidak antara kiri dan kanan
- P : bunyi Paru
- A : suara nafas
8) Jantung
- I : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah
terlihat / tidak
- P : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS
% Midclavikula
- P : bunyi jantung
- A : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien
9) Abdomen
- I : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan
lecet
- P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah
sudah masuk PAP / belum
- P : bunyi abdomen
- A : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak
10) Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola,
kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan
ASI /belum
11) Ekstremitas
- Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada
oedema / tidak
- Bawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak
12) Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak
pada daerah genitalia klien
13) Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak