Anda di halaman 1dari 9

Pasuruan, 14 Nopember 2015

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. ARIYONO
Nip : 196903161991031009
Pangkat / Gol ruang : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Tugas : Puskesmas Pembantu Kepuh Kec. Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan mulai tanggal 21 Desember 2015 s/d 29 Desember
2015, selama menjalani cuti alamat saya di Bendungan Rt. 002, Rw. 006 Ds. Bendungan, Kec. Kraton No HP.
081330615015 Sebagai pengganti cuti saudari Titik supriyati.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

TITIK SUPRIYATI H. M. ARIYONO


NIP. 197406222007012010 NIP. 196903161991031009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 19 Nopember 2015
Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : I’IN INDRIARINI
Nip : 19760304 200501 2 008
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan mulai tanggal 07 Desember 2015 s/d 12 Desember
2015, selama menjalani cuti alamat saya di Kejayan Rt. 03, Rw. 04 Kec. Kejayan No HP. 082141712333 Sebagai
pengganti cuti saudari Rahayu Wulyanti.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

RAHAYU WULYANTI I’IN INDRIARINI


NIK. K00003097 NIP. 19760304 200501 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 13 Juni 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Bersalin Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : YENI PURBOWATI
NRPTT : 13.4.048.15800
Pangkat / Gol ruang :-
Jabatan : Bidan Desa Lorokan
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti bersalin mulai tanggal 23 Juni 2016 s/d 02 Agustus 2016,
selama menjalani Cuti alamat saya di Desa Lorokan Kec. Kejayan No HP. 085232147908 Sebagai pengganti
cuti saudari Titik Supriyati.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

TITIK SUPRIYATI YENI PURBOWATI


NIP. 19740622 200701 2 010 NRPTT. 13.4.048.15800

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 15 Jul i 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : NURHAYATI, SST
NIP : 19681223 199001 2 001
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan mulai tanggal 10 Agustus 2016 s/d 16 Agustus 2016,
selama menjalani Cuti alamat saya di Desa Sladi Kec. Kejayan No HP. 082233841081 Sebagai pengganti cuti
saudari Rina Anjarwati.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

RINA ANJARWATI NURHAYATI, SST


NIP. 19710210 199102 2 001 NIP. 19681223 199001 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 15 Juli 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : YUNI SIANTI NURITAINI, A.Md
NIP : 19800619 200501 2 009
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan mulai tanggal 22 Agustus 2016 s/d 27 Agustus 2016,
selama menjalani Cuti alamat saya di Dsn. Jeruk Kwik Rt.01, Rw.01, Desa Ngadimulyo, Kec. Sukorejo, No HP.
082240449565 Sebagai pengganti cuti saudara Moehadi.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

MOEHADI YUNI SIANTI NURITAINI, A.Md


NIP. 19600206 198111 1 001 NIP. 19800619 200501 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 15 Juli 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SITI SUKRIYAH
NIK : K00003095
Pangkat / Gol ruang :-
Jabatan : Perawat Puskesmas Kejayan
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan mulai tanggal 18 Agustus 2016 s/d 24 Agustus 2016,
selama menjalani Cuti alamat saya di Dsn. Karangpoh Rt.05, Rw.03, Desa Kluwut, Kec. Wonorejo, No HP.
085815325635 Sebagai pengganti cuti saudari Rahayu Wulyanti.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

RAHAYU WULYANTI SITI SUKRIYAH


NIK. K00003097 NIK. K00003095

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 08 Agustus 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Hj. SRI MARTARIANI
NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan mulai tanggal 31 Agustus 2016 s/d 03 September
2016, selama menjalani Cuti alamat saya di Jl. Kaliurang III / 14 C, kel. Tembokrejo, Kec. Purworejo Kota
Pasuruan, No HP. 081334432262 Sebagai pengganti cuti saudari dr. Halifah Wijaksari A.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

dr. HALIFAH WIJAKSARI A dr. Hj. SRI MARTARIANI


NIP. 19750608 201001 2 001 NIP. 19620324 200701 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Drs. H.R. ANTOK P. H.M.Sc
Bersangkutan Nip. 19600320 199003 1 011

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 16 Agustus 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ESTI MUMPUNI
NIP : 19721210 199503 2 002
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Pranata Lab Kes Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan mulai tanggal 05 September 2016 s/d 10 September
2016, selama menjalani Cuti alamat saya di Desa Kejayan, Kec. Kejayan, No HP. 081330676916 Sebagai
pengganti cuti saudari Rahayu Wulyanti.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

RAHAYU WULYANTI ESTI MUMPUNI


NIK. K00003097 NIP. 19721210 199503 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang Dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
Pasuruan, 24 Agustus 2016

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Tahunan Melalui
Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : LAILI PUJI WAHYUNI
NIP : 19751112 200902 2 003
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Asisten Apoteker
Tempat Tugas : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan mulai tanggal 19 September 2016 s/d 24 September
2016, selama menjalani Cuti alamat saya di Desa Kendalrejo Rt.01, Rw.09 Talun Blitar, No HP. 081287993708
Sebagai pengganti cuti saudari Rahayu Wulyanti.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti Hormat saya,

RAHAYU WULYANTI LAILI PUJI WAHYUNI


NIK. K00003097 NIP. 19751112 200902 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

Cuti yang diambil dalam tahun yang dr. Hj. SRI MARTARIANI
Bersangkutan Nip. 196203242007012005

7. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG


8. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
9. Cuti Sakit
10. Cuti Bersalin
11. Cuti karena alasan penting
12. Keterangan lain-lain