Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEJAYAN
Jl. Lembu Suro No 1 Kejayan (0343) 416616
PASURUAN

BERITA ACARA

Pada Hari Ini : SELASA


Tanggal : 06 Desember 2016
Tahun : 2016
Tempat : UPTD Kesehatan Puskesmas Kejayan

Telah melaksanakan pemusnahan barang berupa kayu bekas bangunan UPTD


Kesehatan Puskesmas Kejayan yang dilakukan oleh Petugas Puskesmas Kejayan sebagaimana
terlampir dibawah ini :

Kepala UPTD Kesehatan


Puskesmas Kejayan

dr. Hj. SRI MARTARIANI


NIP. 19620324 200701 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEJAYAN
Jl. Lembu Suro No 1 Kejayan (0343) 416616
PASURUAN

Pasuruan, 06 Desember 2016

Nomor : 005/ /424.052.10/XII/2016 Kepada


Sifat : Penting Yth. Bapak H. Munir
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Bantuan COBANJOYO
Pasir dan Paving

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat bahwa demi kepentingan


Pelayanan Masyarakat yang lebih baik maka UPTD Kesehatan Puskesmas
Kejayan mohon Bantuan berupa Pasir dan Paving.
Demikian permohonan kami atas Bantuannya dan Partisipasinya
diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Kesehatan


Puskesmas Kejayan

dr. Hj. SRI MARTARIANI


Nip. 19620324 200701 2 005