Anda di halaman 1dari 48

BAB I

PENDAHULUAN

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu Klaten.
2. Tujuan Khusus
a) Terlaksananya program peningkatan mutu pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten.
b) Meningkatkan Ketrampilan dan pengetahuan staf Rumah Sakit Khusus
Bedah Diponegoro Dua Satu dalam melaksanakan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. Tugas Pokok dan Fungsi Tim


Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu berfungsi menyususn strategi, mensosialisasikan, memonitor dan
mengevaluasi mutu pelayanan di rumah sakit dengan mengutamakan pelayanan
kesehatan berbasis keselamatan pasien digariskan baik melalui undang-undang maupun
peraturan internal rumah sakit.

C. Peran Komite PMKP Dalam Sistem Organisasi Rumah Sakit


Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit berada langsung
di bawah direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Dua Satu, dengan begitu segala tugas dan
wewenang yang diberikan dipertanggungjawabkan langsung kepada direktur.

D. Identifikasi Masalah
Selama Triwulan II tahun 2017, Komite PMKP Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu telah melakukan tugas namun dalam prosesnya tim mengalami
kendala-kendala yang diharapkan pada triwulan selanjutnya dapat diperbaiki.

1
Adapun kendala yang dihadapi selama Triwulan II tahun 2017adalah :
1. Kurangnya kesadaran karyawan/PIC dalam melakukan pencatatan
2. Kurangnya kesadaran karyawan/PIC dalam menyerahkan data lapangan tepat waktu
3. Keselamatan Pasien belum menjadi budaya di Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu

2
BAB II
SASARAN MUTU DAN SASARAN PROGRAM

A. SASARAN MUTU
Sasaran mutu pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu
adalah sebagai berikut : (Buku Pedoman UPMPRS Dirjen Yanmed 1994)
1. Menurunkan angka kematian
2. Menurunkan angka kesakitan (re admission rate)
3. Menurunkan angka kecacatan
4. Meningkatkan penggunaan obat secara rasional
5. Meningkatkan kepuasan pasien
6. Mengurangi angka keluhan
7. Meningkatkan cakupan pelayanan (bagi masyarakat miskin)
8. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
9. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas sarana dan prasarana rumah sakit
10. Meningkatkan kewajaran pembiayaan pasien
11. Meningkatkan efisiensi penggunaan tempat tidur
12. Keselamatan pasien (patien safety)
13. Meningkatkan kualitas SDM di Rumah Sakit

B. SASARAN PROGRAM
1. Sasaran Keselamatan Pasien
a) Terbentuknya tim keselamatan pasien rumah sakit
b) Terselenggaranya 100% sosialisasi 6 sasaran keselamatan pasien pada seluruh
staf rumah sakit
c) Terwujudnya 100% pengadaan sarana prasarana terkait keselamatan pasien
d) Terlaksananya 100% monitoring dan evaluasi implementari 6 sasaran
keselamatan pasien
e) Terkumpulnya 100% data lapangan dan 100% validasi data
f) Tersususnnya 100% laporan hasil evaluasi dan rekomendasi kepada pimpinan
2. Peningkatan Mutu Klinis
a) Terbentuknya sub komite peningkatan mutu rumah sakit
b) Tersusunnya 100% kamus indikator mutu klinis
3
c) Tercapainya 100% target peningkatan mutu klinis
d) Terlaksanannya 100% monitoring dan evaluasi indikator klinis
e) Terkumpulnya 100% data dan terlaksannya 100% validasi data
f) Tersusunnya 100% laporan hasil evaluasi dan rekomendasi kepada pimpinan
3. Peningkatan Mutu Manajemen
a) Terbentuknya sub komite peningkatan mutu rumah sakit
b) Tersusunnya 100% kamus indikator mutu manajemen
c) Tercapainya 100% target pencapaian mutu manajemen
d) Terlaksanannya 100% monitoring dan evaluasi indikator mutu manajemen
e) Terkumpulnya 100% data dan terlaksannya 100% Validasi data
f) Tersusunnya 100% laporan hasil evaluasi dan rekomendasi kepada pimpinan
4. Pengembangan Sumber Daya Manusia
a) Tersususnnya 100% panduan orientasi kepegawaian
b) Terlaksananya 100% pelatihan internal bagi karyawan
c) Terkirimnya 80% karyawan di berbagai pelatihan di luar rumah sakit
d) Terlaksananya pengiriman karyawan untuk mendapat pendidikan lanjutan ke
jenjang yang lebih tinggi sesuai kebutuhan rumah sakit
e) Terlaksananya pengikutsertaan 100% karyawan dalam kepersertaan Jaminan
Kesehatan Nasional
f) Terlaksananya 100% data verifikasi dari institusi asal para karyawan
g) Terlaksananya sosialisasi peraturan internal kepegawaian
5. Akreditasi Rumah Sakit
a) Terbentuknya tim akreditasi rumah sakit
b) Terlaksananya 100% pembinaan bagi tim akreditasi
c) Terlaksananya 100% asistensi kelompok kerja tim akreditasi
d) Terlaksananya 100% pengiriman tim akreditasi dalam workshop KARS
e) Terlaksananya 100% bimbingan KARS
f) Terlaksananya 100% self assesment dan mock survey
g) Terlaksananya 100% survey akreditasi
h) Lulus akreditasi KARS
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a) Terbentuknya komite PPI rumah sakit
b) Tersusunnya 100% serta Terlaksananya 100% evaluasi kebijakan PPI
4
c) Terlaksananya 100% sosialisasi kebijakan PPI rumah sakit
d) Tersusunnya 100% SPO PPI
e) Terlaksananya 100% program PPI
f) Terlaksananya 100% investigasi masalah atau KLB infeksi nosokomial
g) Member usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi
h) Terkumpulnya 100% laporan dari Komite PPI dan membuat laporan kepada
Direktur
i) Terlaksananya 100% pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang
dari standar prosedur/monitoring surveilans proses
7. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a) Tersusunnya 100% pedoman kesehatan dan keselamatan kerja
b) Terlaksananya 100% pemeriksaan kesehatan petugas (prakarya, berkala dan
khusus)
c) Terlaksananya 100% Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan pasien
d) Tersusunnya 100% pedoman pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat
e) Terlaksananya 100%manajemen risiko kesehatan
f) Terlaksananya 100% upaya menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara
teratur, melalui monitoring lingkungan kerja dari hazard yang ada
8. Peningkatan Kepuasan Pelanggan
a) Terlaksananya 100% survey kepuasan pelanggan pada target populasi pasien
b) Terlaksananya 100% analisis hasil survey kepuasan pelanggan per 3 bulan
c) Tersusunnya 100% laporan hasil survey
d) Tersusunnya 100% rekomendasi kepada pimpinan terkait kepuasan pelanggan
e) Terlaksananya 100% pelatihan customer service bagi seluruh karyawan
f) Teralokasinya anggaran perbaikan fasilitas pelayanan
9. Audit Medis
a) Terbentuknya tim audit medis
b) Tersusunnya 100% clinical pathway
c) Terlaksananya 100% audit kepatuhan clinical pathway
d) Terlaksananya monitoring case report secara berkala
e) Terlaksananya audit berkas rekam medik secara berkala

5
10. Manajemen Risiko
a) Tersusunnya 100% FMEA setiap unit
b) Tersusunnya laporan insiden di rumah sakit
c) Tersusunnya rekomendasi perubahan sistem terkait FMEA
d) Tersusunnya rekomendasi perubahan sistem terkait insiden
11. Pemantauan Program Peningkatan Mutu di tiap Unit
a) 100% sasaran program mutu teridentifikasi
b) 100% sasaran program mutu dan keselamatan pasien terpenuhi

6
BAB III
KINERJA

A. Evaluasi Kinerja Sasaran Keselamatan Pasien


1. Ketepatan Pemasangan Gelang Pasien
a. Capaian
Definisi : Dilakukan identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien
Rawat Inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identitas. Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu
nama (dengan dua nama) tanggal lahir dan nomor RM. Warna gelang identitas yaitu :
Biru : Untuk Pasien Laki-laki
Pink : Untuk Pasien Perempuan
Standar : 100 % ( Tepat dalam pemasangan gelang pasien)
Tabel 1. Rekapitulasi Data Monitoring Ketepatan Pemasangan Gelang Pasien Bulan
April-Juni 2017
No Bulan Jumlah Pasien Angka Ketepatan Rata-Rata Standar
yang Prosedur
Diidentifikasi Identifikasi
1. April 220 100 %

2. Mei 273 100 % 100% 100%

3. Juni 243 100%

7
Identifikasi Pasien
100%

80%
Angka Ketepatan
60% Prosedur Identifikasi

40% Standar

20%

0%
April Mei Juni

Diagram 1.Angka Ketepatan Pemasangan Gelang

120%

100%

80%
Angka Ketepatan
60% Prosedur Identifikasi
Standar
40%

20%

0%
April Mei Juni

Grafik 1. AngkaKetepatan Pemasangan Gelang

b. Analisis
Identifikasi pasien sebagai perwujudan Sasaran Keselamatan Pasien 1 merupakan
hal pokok untuk menghindarkan pasien dari kesalahan selama pemberian
perawatan di rumah sakit. Angka persentase yang didapatkan pada bulan April-Mei
2017 sudah mencapai target 100%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa
pemasangan gelang tersebut sudah dilakukan dengan tepat.

8
2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
a. Capaian
Definisi : Dilakukan konfirmasi pada komunikasi via telepon oleh pemberi pesan
dalam waktu 1x24 jam
Standar : 100% dilaksanakan
Tabel 2. Angka Kepatuhan Konfirmasi Perintah Via Telepon
No Bulan Jumlah Angka Kepatuhan Rata-Rata Standar
Perintah Konfirmasi
Melalui Telepon
1. April 12 83,3 %

2. Mei 12 100% 87,76% 100%

3. Juni 5 80 %

120.00%

100.00%

80.00%
Angka Kepatuhan
60.00% Konfirmasi
Standar
40.00%

20.00%

0.00%
April Mei Juni

Grafik 2.Angka Kepatuhan Konfirmasi Perintah Via Telepon

b. Analisis
Kepatuhan konfirmasi pada komunikasi efektif di RSKB Diponegoro Dua
Satu Klaten belum berjalan dengan baik. Angka kepatuhan konfirmasi masih belum
mecapai target. Pada bulan April didapatkan kepatuhan konfirmasi sebesar 83,3%,
kemudian meningkat hingga 100% pada bulan Mei, namun kemudian turun lagi
hingga 80%. Petugas telah memahami penggunaan stempel readback dan makna dari
pesan verbal melalui telepon dengan baik,.namun konfirmasi pesan tersebut kadang

9
baru dapat dilakukan setelah lebih dari 1 x 24 jam. Diharapkan pada triwulan
berikutnya dapat diperoleh hasil yang lebih baik.

3. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat


a. Capaian
Definisi : Dilakukan penyimpanan elektrolit pekat sesuai dengan standar yang
ditetapkan Rumah Sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan Pasien.
Tidak Diberikannya label pada obat-obat yang perlu diwaspadai di pelayanan.
Standar : 100% (tidak ada obat high alert yang tidak dilabeli)
Tabel 3. Angka Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat (Pemberian Label High
Alert)
No Bulan Diberi Label High Alert Rata-Rata Standar
1. April 85,26 %

2. Mei 96,50 % 80,88% 100%

3. Juni 60,88 %

Penyimpanan elektrolit pekat


120.00%

100.00%

80.00%

60.00% Diberi Label High Alert


standart
40.00%

20.00%

0.00%
April Mei Juni

Diagram 3. Angka Kepatuhan Pemberian Label High Alert

10
Penyimpanan Elektrolit Pekat
120.00%

100.00%

80.00%
Axis Title

60.00% Diberi Label High Alert


standart
40.00%

20.00%

0.00%
April Mei Juni

Grafik 3. Angka Kepatuhan Pemberian Label High Alert

b. Analisa
Pemberian stiker high alert pada obat-obatan yang termasuk obat high alert
mempunyai standar sebesar 100% sehingga angka tidak dilakukan pelabelan
hendaknya 0%. Namun, di RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten pencapaian tersebut
belum mencapai target karena obat-obat tersedia belum seluruhnya diberi label High
Alert. Pada triwulan II, didapatkan hasil hasil sebesar 85,26% pada bulan april,
96,50% pada bulan Mei dan 60,88% pada bulan Juni dengan rata-rata sebesar 80,88%.
Hal ini menunjukkan bahwa penyimpanan obat-obat higih alert pada triwulan II
belum cukup baik.
Selama ini dalam penyimpanan obat-obat High Alert dilakukan secara manual
diberi tanda dari masing-masing obat. Akan tetapi, setelah ada pengadaan label High
Alert, tampak adanya perbedaan signifikan, yaitu terjadinya tren peningkatan dalam
kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat sesuai dengan standar. Oleh karena itu, untuk
menghindari adanya dampak berupa kesalahan pemberian obat, diharapkan pelabelan
High Alert dapat ditingkatkan pada triwulan berikutnya.

11
4. Marking Surgery Check List
a. Capaian
Definisi : Side marking merupakan tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar
Standar : 100%
Tabel 4.Jumlah Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
No Bulan Jumlah Kepatuhan Rata-Rata Standar
Penandaan Lokasi Operasi
1. April 100%

2. Mei 100% 100% 100%

3. Juni 100%

Penandaan Lokasi Operasi


120%

100%

80%
Jumlah Kepatuhan
60% Penandaan Lokasi Operasi
Standar
40%

20%

0%
April Mei Juni

Diagram 4.Jumlah Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

b. Analisis
Surgery Safety Checklist atau disebut checklist pembedahan merupakan salah satu
elemen dalam Sasaran Keselamatan Pasien 4, yaitu tepat lokasi, tepat pasien, tepat
pembedahan.Side markingatau penandaan lokasi operasi merupakan salah satu hal

12
yang dinilai dimana pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan
atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi harus dilakukan dengan
prosedur yang tepat dan benar. Penandaan lokasi operasi pada bulan Januari-Maret
telah mencapai standar. Diharapkan pada triwulan berikutnya hal tersebut dapat terus
dipertahankan.

5. Angka Kepatuhan Petugas melakukan cuci tangan saat 5 moment handwash


a. Capaian
Definisi : Dilakukan pengamatan terhadap petugas apakah melakukan cuci tangan
dengan baik dan benar pada saat 5 momen cuci tangan.
Standar : 100% petugas melaksanakan prinsip 5 moment handwash.
Tabel 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Angka Kepatuhan Petugas


Bulan Melakukan Cuci Tangan Rata-
Petugas rata Standar
Dokter perawat Lain
April 94% 95% 96% 95,51% 100%
Mei 95% 95% 94% 94,94% 100%
Juni 94% 96% 96% 95,77% 100%

Angka Kepatuhan Cuci tangan


102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%
April Mei Juni

Dokter perawat Petugas Lain Standar

Diagram 5. Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan

13
b. Analisis
Cuci tangan merupakan perwujudan dari Sasaran Keselamatan Pasien 5, yaitu
penurunan risiko infeksi rumah sakit. Untuk indikator keselamatan pasien ini, diambil
3 profesi yaitudokter, perawat dan petugas lain. Hasil pengamatan dari kepala
instalasi masing-masing menunjukkan bahwa belum semua petugas melakukan cuci
tangan 6 langkah 5 momen dengan baik dan benar.
Berdasarkan data yang dikumpulkan, dapat disimpulkan bahwa angka
kepatuhan cuci tangan belum mencapai standar 100% baik Dokter, Perawat maupin
petugas lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan sosialisasi rutin mengenai pentingnya
kepatuhan petugas melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen dengan baik dan benar
sehingga diharapkan pada triwulan selanjutnya hasil sudah mencapai target.

6. Ketidaklengkapan pengisian form pengkajian pasien resiko jatuh


a. Capaian
Definisi : Assesmen resiko jatuh dicatat pada lembar rekam medik yang telah
ditetapkan.
Standar : 0%
Tabel 6. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Risiko Jatuh
No Bulan Angka Ketidaklengkapan Rata-Rata Standar
Pengisian Form Risiko Jatuh

1 April 0/223 0% 0%

2 Mei 0/260 0% 0%

3 Juni 0/200 0% 0%

14
Assesmen Risiko Jatuh
1
0.9
0.8
Angka Ketidaklengkapan
0.7
Pengisian Form Risiko
0.6
Jatuh
0.5
0.4 Standar
0.3
0.2
0.1
0
April Mei Juni

Grafik 6. AngkaKetidaklengkapan Pengisian Form Risiko Jatuh

b. Analisis
Asesmen risiko jatuh berupa pengisian Morse untuk dewasa atau Humpty
Dumpty untuk anak anak dilakukan pertama kali oleh perawat IGD dan diulang oleh
perawat kamar operasi dan perawat IRNA. Untuk asesmen awal tersebut, didapatkan
hasil bahwa semua pasien yang akan dilakukan tindakan baik di kamar operasi atau
dilakukan perawatan di IRNA sudah dilakukan asesmen awal risiko jatuh dan telah
mencapai standar, yaitu dibawah 0% angka ketidaklengkapan pengisian form risiko
jatuh.

B. Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu Klinis


1. Angka Pengkajian Awal Pasien Baru dalam 24 jam: pelaksanaan skrining gizi
a. Capaian
Definisi : Dilakukan pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam untuk
mengidentifikasi status gizi pada pasien baru, dengan mengukur tinggi badan, berat
badan, usia, jenis kelamin, dan Indeks Massa Tubuh yang semuanya dilakukan dengan
tujuan mengetahui presentase pasien baru yang dilakukan asesmen gizi memberikan
pelayanan anestesi yang aman dan tepat.
Standar : 100% dilakukan Skrining Gizi.

15
Tabel 7. Angka Dilakukan Skrining Gizi
No Bulan Angka Dilakukan Rata-Rata Standar
Skrining Gizi
1. April 100 %
2. Mei 100 % 100% 100%
3. Juni 100 %

Skrining Gizi
120%

100%

80%
Angka Dilakukan Skrining
60% Gizi
Standar
40%

20%

0%
April Mei Juni

Diagram 7. Skrining Gizi

Skrining Gizi
120%

100%

80%
Angka Dilakukan
Axis Title

60% Skrining Gizi


Standar
40%

20%

0%
April Mei Juni

Grafik 7. Skrining Gizi

16
b. Analisis
Asesmen skrining gizi sangat penting dalam perawatan di rumah sakit. metode yang
digunakan adalah suatu proses yang sederhana dan cepat untuk mengidentifikasi status
gizi pada pasien baru, dengan mengukur tinggi badan, berat badan, usia, jenis kelamin,
dan Indeks Massa Tubuh. Pada bulan April hingga Juni skrining gizi telah dilakukan
pada setiap pasien sehingga telah mencapai target yaitu 100%. Diharapkan pada
triwulan berikutnya hal tersebut dapat dipertahankan.

2. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium


a. Capaian
Definisi : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Standar : ≤140 menit

Tabel 8. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium


Jumlah Pasien Standar
Jumlah
yang dilakukan Rata-
No Bulan kumulatif waktu
pengambilan rata
tunggu hasil lab
sampel darah

1 April 12.210 menit 214 pasien 57 menit ≤140


menit

2 Mei 10.555 menit 180 pasien 59 menit ≤140


menit

3 Juni 9.555 menit 189 pasien 57 menit ≤140


menit

17
Waktu Tunggu Lab
160
140
120
Rata-rata waktu
100 tunggu hasil lab
menit

80
60 Rata-rata waktu
tunggu hasil lab
40 Standar
20
0
April Mei Juni

Grafik 8. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

b. Analisis
Monitoring waktu tunggu hasil pelayanan hasil laboratorium sudah
berjalan baik.. Monitoring indikator selama bulan April-Juni 2017, didapatkan
hasil 100% pasien telah dilakukan monitoring dan telah mencapai target yaitu
≤140 menit. Diharapkan hal tersebut dapat dipertahankan pada triwulan
berikutnya.

3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Rontgen


a. Capaian
Definisi : rata-rata waktu yang dibutuhkan dari pengambilan foto rongent hingga
pasien menerima hasil rongent yang sudah diekspertise.
Standar : ≤3 jam
Tabel 9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Rontgen
Jumlah Kumulatif
Jumlah Pasien
Waktu Tunggu
No Bulan yang Dilakukan Rata- Standar
Hasil Pelayanan
Foto Rontgen Rata
Rontgen

1 April 533 jam 142 pasien 3,75 jam ≤3 jam

18
2 Mei 705 jam 177 pasien 3.98 jam ≤3 jam

3 Juni 590,5 jam 151 pasien 3,91 jam ≤3 jam

Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen


4.5
4
3.5
3
Waktu Tunggu
2.5
Jam

Pelayanan Rntgean
2
Standar
1.5
1
0.5
0
April Mei Juni

Grafik 9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Rontgen

Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen


4.5
4
3.5
3
Waktu Tunggu Pelayanan
2.5
Rntgean
2
Standar
1.5
1
0.5
0
April Mei Juni

Diagram 9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Rontgen

19
b. Analisis
Monitoring waktu tunggu hasil pelayanan rontgen merupakan indikator
mutu klinis dari unit radiologi. Dengan standar dibawah 3 jam atau 180 menit,
selama bulan April-Juni masih melebihi standar. Hal ini dikarenakan dokter
spesialis radiologi tidak selalu ditempat, hanya pada waktu tertentu saja. Kendala
lain yang dihadapi yaitu ada beberapa foto yang sudah sampai ke bangsal rawat
inap tetapi belum di ekspertise. Hal ini perlu adanya ketelitian dari petugas unit
radiologi untuk mengecek ekspertisi yang sudah dilakukan dokter spesialis
radiologi.

4. Waktu Tunggu Operasi Elektif


a. Capaian
Definisi : Tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.
Standar : ≤2 hari
Tabel 10. Waktu Tunggu Operasi Elektif tahun 2017
Jumlah
Kumulatif
No Bulan Jumlah Pasien Rata-Rata Standar
Waktu Tunggu
operasi elektif

1 April 128 hari 227 pasien 0,96 hari ≤2 hari

2 Mei 151 hari 280 pasien 0,54 hari ≤2 hari

3 Juni 118 hari 222 pasien 0,53 hari ≤2 hari

20
Waktu Tunggu Operasi Elektif
2.5

1.5

Hari
Rata-Rata
1 Standar
0.5

0
April Mei Juni

Grafik 10. Waktu Tunggu Operasi Elektif

b. Analisis
Waktu tunggu operasi elektif merupakan indikator area klinis untuk unit
kamar operasi. Dengan standar kurang dari 2 hari. Pencapaian dari bulan April-mei
2017 sudah mencapai target. Diharapkan untuk Triwulan berikutnya dapat
dipertahankan.

5. Kepatuhan pemberian dosis obat antibiotik


a. Capaian
Definisi : Ketepatan dalam pemberian antibiotik sesuai dengan berat badan
pasien.
Standar : 100%
Tabel 11. Angka Kepatuhan Pemberian Dosis Obat Antibiotik

No Bulan Angka Kepatuhan


Pemberian Dosis Rata-Rata Standar
Obat Antibiotik

1 April 100 %

2 Mei 100 % 100% 100%

3 Juni 100%

21
Kepatuhan Pemberian Dosis
Antibiotik
100%

80% Angka Kepatuhan


Pemberian Dosis Obat
60% Antibiotik
40% Standar

20%

0%
April Mei Juni

Diagram I. Angka Kepatuhan Pemberian Dosis Antibiotik

120% Kepatuhan Pemberian Dosis


100%
Antibiotik
80% Angka
Axis Title

Kepatuhan
60% Pemberian
Dosis Obat
40% Antibiotik

20%

0%
April Mei Juni

Grafik I. Angka Kepatuhan Pemberian Dosis Antibiotik

c. Analisa
Angka kepatuhan pemberian dosis antibiotik di RSKB Diponegoro 21
Klaten pada triwulan II tahun 2017 telah mencapai standar. Terjadi
peningkatan dibandingkan dengan trimester sebelumnya. Diharapkan pada
triwulan berikutnya kesalahan pemberian dosis dapat dipertahankan mencapai
target 100%.

22
6. Pemberian Obat Sesuai Formularium
c. Capaian
Definisi : Pemberian resep sesuai daftar obat yang digunakan di RumahSakit
Standar : 100%
Tabel 12. Angka Resep di Luar Formularium Rumah Sakit
Jumlah Resep Angka Resep
No Bulan yang di luar prosentase Standar
dikeluarkan Formularium

1 April 1016 0 100% 100%

2 Mei 1041 2 99,81 % 100%

3 Juni 968 4 99,56 % 100%

Peresepan Obat sesuai Formularium


100%
100%
100%
Axis Title

100%
100% prosentase
100% Standar
100%
99%
99%
April Mei Juni

Grafik 12. Angka Resep di Luar Formularium Rumah Sakit

23
Peresepan Obat sesuai Formularium
100%
100%
100%
100%
100% prosentase

100% Standar

100%
99%
99%
April Mei Juni

Diagram 12. Angka Resep di Luar Formularium Rumah Sakit

d. Analisis
Hasil monitoring pemberian obat sesuai formularium yang ada di rumah sakit
RSKB Diponegoro pada triwulan II tahun 2017 sudah baik, walaupun belum
mencapai standar. Hal ini dikarenakan beberapa obat tidak semua tersedia di
rumah sakit, sehingga pasien harus menebus resep di apotek luar rumah sakit.
Diharapkan Angka resep sesuai formularium rumah sakit untuk triwulan
berikutnya dapat semakin meningkat dan mencapai target 100%.

7. Komplikasi Anestesi Spinal


a. Capaian
Definisi : Komplikasi anestesi spinal yang dimaksud adalah mual muntah,
hipotensi, paresthesia, henti jantung, anestesi spinal tinggi/total.
Standar : ≤6%
Tabel 13. Persentase Komplikasi Anestesi Spinal
No Bulan Jumlah Kejadian Persentase Standar
anestesi spinal komplikasi komplikasi
anestesi spinal anestesi spinal

1 April 120 4 3,33% ≤6%

24
2 Mei 152 5 3,28% ≤6%

3 Juni 125 3 2,4% ≤6%

Komplikasi Anestesi Spinal


7.00%

6.00%

5.00%
Persentase komplikasi
Axis Title

4.00%
anestesi spinal
3.00%
Standar
2.00%

1.00%

0.00%
April Mei Juni

Grafik 13. Persentase Komplikasi Anestesi Spinal

Komplikasi Anestesi Spinal


7.00%

6.00%

5.00%

4.00% Persentase komplikasi


anestesi spinal
3.00%
Standar
2.00%

1.00%

0.00%
April Mei Juni

Diagram 13. Persentase Komplikasi Anestesi Spinal

b. Analisis
Pada indikator ini, rata-rata triwulan II tahun 2017 telah mencapai standar ≤6%.
Komplikasi anestesi spinal yang terjadi berupa mual, muntah maupun hipotensi.

25
Pada triwulan berikutnya diharapkan persentase komplikasi anestesi spinal dapat
dipertahankan.

8. Kejadian Reaksi Transfusi


a. Capaian
Definisi : Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah,
dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolysis akibat golongan
darah tidak sesuai, gangguan sistem imun sebagai akibat tranfusi darah.
Standar : ≤0,01%
Tabel 14. Angka Kejadian Reaksi Transfusi
No Bulan Jumlah Pasien Angka Kejadian Standar
Prosentase
yang Transfusi Reaksi Transfusi
1. April 25 1 4% ≤0,01%

2. Mei 22 0 0% ≤0,01%

3. Juni 26 0 0% ≤0,01%

Kejadian Reaksi Tranfusi


4%
4%
3%
3% Persentase Kejadian
Reaksi Transfusi
2%
Standar
2%
1%
1%
0%
April Mei Juni

Diagram 14. Angka Kejadian Reaksi Transfusi

26
Kejadian Reaksi Transfusi
5%
4%
4%
3%
Persentase Kejadian
Axis Title

3%
Reaksi Transfusi
2%
Standar
2%
1%
1%
0%
April Mei Juni

Grafik 14. Angka Kejadian Reaksi Transfusi

b. Analisis
Reaksi transfusi merupakan KTD akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolysis akibat golongan darah tidak sesuai
maupun gangguan sistem imun.Diharapkan pada Triwulan berikutnya dapat
dipertahankan. Angka kejadian reaksi transfusi pada bulan April-Juni 2017
mengalami penurunan dibandingkan dengan rata-rata sebesat 1,3%. Target angka
kejadian transfusi sebesar 0% belum dapat tercapi. Pada bulan april terjadi satu
reaksi transfusi berupa gatal-gatal.

9. Waktu Penyediaan Dokumen Rekan Medis


Rawat Jalan
a. Capaian
Definisi : dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan atau ditemukan oleh petugas.
Standar : ≤10 menit

27
Tabel 15. Angka Ketersediaan Rekam Medis di Rawat Jalan
No Bulan Angka Ketersediaan Rekam Rata- Standar
Medis di Rawat Jalan Rata
1. April 4,92 menit
4,85 ≤10
2. Mei 4,55 menit
menit menit
3. Juni 5,10 menit

Waktu Ketersediaan Rekam Medis Rawat Jalan


12

10

8 Angka Ketersediaan
Rekam Medis di Rawat
6 Jalan
Standar
4

0
April Mei Juni

Diagram 15. Angka Ketersediaan Rekam Medis di Rawat Jalan

Waktu Ketersediaan Rekam Mesid Rawat Inap


12

10

8 Angka Ketersediaan
Axis Title

Rekam Medis di Rawat


6 Jalan
Standar
4

0
April Mei Juni

Grafik 15. Angka Ketersediaan Rekam Medis di Rawat Jalan

28
b. Analisis
Dari data yang diperoleh disimpulkan bahwa angka ketersediaan rekam medis
rawat jalan ≤10 menit sudah tercapai di triwulan II tahun 2017. Penambahan
jumlah tenaga rekam medis memberi pengaruh positif dari kinerja rekam medik.
Diharapkan hasil ini dapat dipertahankan

Rawat Inap
a. Capaian
Definisi : Tersedianya dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medis
rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Standar : ≤15 menit
Tabel 16. Angka Ketersediaan Rekam Medis di Rawat Inap
No Bulan Angka Ketersediaan Rata- Standar
Rekam Medis di Rata
Rawat Inap
1. April 6,43 menit
2. Mei 5,97 menit 6,39menit ≤15 menit
3. Juni 6,78 menit

Waktu Ketersediaan Rekam Medis Rawat Inap


16
14
12
Angka Ketersediaan
10 Rekam Medis di Rawat
8 Inap
6 Standar
4
2
0
April Mei Juni

Diagram 16. Angka Ketersediaan Rekam Medis di Rawat Inap


29
Waktu Ketersediaan Rekam Medis
Rawat Inap
16
14
12
Angka Ketersediaan
10 Rekam Medis di Rawat
Menit

8 Inap
6 Standar
4
2
0
April Mei Juni

Grafik 16. Angka Ketersediaan Rekam Medis di Rawat Inap

b. Analisa
Dari data yang diperoleh disimpulkan bahwa angka ketersediaan rekam medis
rawat inap ≤15 menit sudah tercapai di triwulan II tahun 2017. Diharapkan hal
tersebut dapat dipertahankan pada semester berikutnya.

10. Kejadian Infeksi Pasca Operasi


a. Capaian
Definisi : Kejadian infeksi pada pasien akibat tindakan operasi bersih.
Operasi bersih adalah operasi yang dilakukan pada kulit/daerah tanpa membuka
traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau
traktus bilier.
Standar : ≤1,5 %
Tabel 17. Angka Kejadian Infeksi Pasca Operasi
No Bulan Jumlah Angka Kejadian Rata- Standar
Pasien Infeksi Pasca Rata
operasi Operasi
1. April 226 orang 0% (0 orang) 0% ≤1,5 %
2. Mei 285 orang 0% (0 orang) 0% ≤1,5 %
3. Juni 218 orang 0% (0 orang) 0% ≤1,5 %
30
Kejadian Infeksi Pasca Operasi
2%
1%
1% Persentase Angka
1% Kejadian Infeksi Pasca
Operasi
1%
Standar
1%
0%
0%
0%
April Mei Juni

Diagram 17. Angka Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Kejadian Infeksi Pasca Operasi


2%
1%
1%
Persentase Angka
1%
Axis Title

Kejadian Infeksi Pasca


1% Operasi

1% Standar

0%
0%
0%
April Mei Juni

Grafik 17. Angka Kejadian Infeksi Pasca Operasi

b. Analisis
Hasil monitoring angka kejadian infeksi pasca operasi sudah cukup baik. Pada
bulan April-Juni 2017 sudah mencapai target. Rata – rata kejadian infeksi pasca
operasi adalah 0%. Diharapkan pada Triwulan berikutnya terdapat peningkatan
monitoring angka infeksi pasca operasi dan pencapaian tersebut dapat
dipertahankan.

31
C. Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu Manajemen
1. Kekosongan Obat Antibiotik
a. Capaian
Definisi : Tersedianya Obat Antibiotik (berbagai jenis) untuk Pasien yang
membutuhkan Terapi Antibiotik
Standar : 0
Tabel 18. Angka Kekosongan Obat Antibiotik diRumah Sakit

Angka Kekosongan Obat


No Bulan Standar
Antibiotik Rata-Rata

1 April 0 / 22 0 0

2 Mei 0 / 22 0 0

3 Juni 0 / 22 0 0

Kekosongan Antibiotik
1

0.8

0.6 Angka Kekosongan Obat


Antibiotik
0.4
Standar
0.2

April
Mei
Juni

Grafik 18. Angka Kekosongan Obat Antibiotik di Rumah Sakit

b. Analisis
Dari data yang diperoleh, kekosongan obat antibiotik pada bulan April-Mei 2017
tidak terjadi. Sehingga semua pasien yang membutuhkan terapi antibiotik dapat
tercukupi dengan stok obat yang ada di rumah sakit. Disimpulkan, ketersediaan
32
obat antibiotik RSKB Diponegoro Dua Satu sudah baik dan pertahankan untuk
triwulan berikutnya.

2. Ketepatan Penyusuan Laporan Keuangan Rumah Sakit


a. Capaian
Definisi : Laporan Keuangan Meliputi Realisasi Anggaran dan Arus Kas.
Laporan Keuangan bulanan harus diselesaikan sebelum tanggal 15 di bulan
berikutnya.
Standar : 100 %
Tabel 19. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan Rumah Sakit
Angka Ketepatan
No Bulan Penyusunan Laporan Standar
Rata-Rata
Keuangan

1 April 100 % 100 % 100 %

2 Mei 100 % 100 % 100 %

3 Juni 100 % 100 % 100 %

Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan


120%
100%
Angka Ketepatan
80% Penyusunan Laporan
60% Keuangan
40% Standar
20%
0%
April Mei Juni

Diagram19. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan Rumah Sakit

b. Analisis
Penyusunan laporan keuangan di RSKB Diponegoro Dua Satu sudah tepat
dilakukan pada tanggal 15 di setiap bulannya. Laporan keuangan berisi

33
pendapatan dan pengeluaran RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten. Laporan
keuangan dibuat oleh anggota administrasi dan dikumpulkan jadi laporan
keuangan rumah sakit yang selanjutnya di serahkan kepada kepala bagian
keuangan RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten.

3. Survey Kepuasan Pelanggan


a. Capaian
Definisi : Pernyataan Puas oleh Pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit.
Pelayanan yang dimaksud adalah mencakup seluruh pelayanan yang disediakan
oleh semua unit kerja, meliputi rawat jalan, rawat inap, maupun farmasi.
Standar : ≥80 %
1) Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
Tabel 20. Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
Prosentase Kepuasan
Bulan Unit
Pelanggan
April Pendaftaran 96,7%
Keuangan 93,3%
Menunggu 95,6%
Poliklinik 99,4%
Laboratorium 100%
Radiologi 100%
IGD 100%
Mei Pendaftaran 94,3%
Keuangan 95,3%
Menunggu 96,4%
Poliklinik 99,1%
Laboratorium 100%
Radiologi 100%
IGD 100%
juni Pendaftaran 95,7%
Keuangan 94,3%
Menunggu 96%

34
Poliklinik 99,2%
Laboratorium 100%
Radiologi 100%
IGD 100%

Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan


102.00%

100.00%

98.00%

96.00%

94.00% april
Mei
92.00%
Juni
90.00%

88.00%

Diagram 20. Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan

b. Analisis
Dari data yang terkumpul melalui survei kepuasan pelanggan rawat
jalan, disimpulkan bahwa pada periode bulan April-Juni, kepuasan
pelanggan rawat jalan dibagi menjadi beberapa pelayanan tiap unit seperti
pendaftaran, keuangan, menunggu, poliklinik, laboratorium, radiologi dan
IGD. Penilaian diantaranya kecepatan pelayanan, keramahan petugas,
kebersihan ruangan, kenyamanan ruangan, keterampilan petugas dan
kejelasan dalam memberikan informasi.

35
Dari hasil survey disimpulkan bahwa di bulan April-Juni 2017 rata-
rata pasien menyatakan sangat puas dengan pelayanan di berbagai unit di
RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten dengan presentase di atas standar
yaitu ≥80%. Diharapkan pada Triwulan berikutnya hal ini tetap dapat
dipertahankan.

1) Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Inap


Tabel 21. Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Prosentase Kepuasan
Bulan Point
Pelanggan
April Pendaftaran 97%
Dokter 96%
Perawat 100%
Makanan 96%
Kenyamanan dan 93%
Kebersihan
Sarana Medik 98%
Mei Pendaftaran 97%
Dokter 98%
Perawat 100%
Makanan 99%
Kenyamanan dan 91%
Kebersihan
Sarana Medik 97,6%
Juni Pendaftaran 100%
Dokter 99%
Perawat 100%
Makanan 99%
Kenyamanan dan 95%
Kebersihan
Sarana Medik 99%

36
Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
100%
98%
96%
94%
92%
90% April
88%
Mei
86%
Juni

Diagram 21. Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

b). Analisis
Dari data yang terkumpul melalui survei kepuasan pelanggan rawat
inap, disimpulkan bahwa pada periode bulan April-Mei untuk kepuasan
pelanggan rawat inap dibagi menjadi beberapa point, seperti pendaftaran,
dokter, perawat,makanan, kenyamanan dan kebersihan, serta sarana medik.
Penilaian diantaranya kecepatan pelayanan, keramahan petugas,
keterampilan petugas dan kejelasan dalam memberikan informasi, menu
makanan yang dihidangkan, penataan makanan atau pengambilan
makanan, ketepatan waktu, kebersihan dan kenyamanan ruang rawat inap,
serta kelengkapan sarana medik.
Dari hasil survey disimpulkan bahwa di bulan Juli-September 2016
rata-rata pasien menyatakan sangat puas dengan pelayanan di berbagai unit
di RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten dengan presentase di atas standar
yaitu ≥80%. Berdasarkan trend di rumah sakit juga mengalami
peningkatan kepuasan pasien di semua unit di RSKB Diponegoro Dua
Satu Klaten.

37
2) Survey Kepuasan Pelanggan Farmasi
a). Tabel 22. Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan 2017
Prosentase Kepuasan Rata-Rata
Bulan
Pelanggan
April 93,07%

Mei 92,00% 93,48%

Juni 95,38%

Kepuasan Pelanggan Farmasi


100.00%

95.00%

90.00%
Prosentase Kepuasan
Axis Title

85.00% Pelanggan
standar
80.00%

75.00%

70.00%
April Mei Juni

Grafik 22. Survey Kepuasan Pelanggan Farmasi 2017

b). Analisis
Dari data yang diperoleh melalui survey terhadap kepuasan
pelanggan farmasi didapatkan hasil yang cukup baik. Rata-rata kepuasan
pelanggan farmasi adalah 93,45%. Kepuasan pelanggan farmasi telah
mencapai standar pada setiap bulannya. Diharapkan pada bulan berikutnya
hal ini dapat dipertahankan.

4. Tingkat Kepuasan Perawat


a. Capaian
Definisi : pernyataan puas oleh perawat terhadap manajemen rumah sakit.
Perawat yang dimaksud adalah perawat yang sudah bekerja >1 tahun.

38
Penilaian tingkat kepuasan perawat dilakukan setiap 3 bulan sekali dan dianalisis
setiap 6 bulan sekali
Standar : 90 %
Tabel 23. Tingkat Kepuasan Perawat Januari-Maret 2017
Indikator Persentase Rata-rata
kepuasan perawat
Gaji 23%
Kondisi kerja 85%
Kebijakan perusahaan 57%
Hubungan antar pribadi 95%
Supervise 77%
Prestasi 82% 72%
Pengakuan 77%
Pekerjaan itu sendiri 76%
Tanggung jawab 85%
Promosi/ pengembangan karir 63%

39
Kepuasan Perawat

100%
90%
80%
70%
60% Persentase
50% kepuasan
40% perawat
30%
20%
10%
0% standar

Grafik 23. Kepuasan Perawat

b. Analisis
Dari data yang diperoleh melalui survey indikator kepuasan perawat di RSKB
Diponegoro 21 Klaten, secara umum tingkat kepuasan perawat masih berada di
bawah standar yaitu 72%. Dapat disimpulkan yang sudah mencapai target adalah
poin hubungan antar pribadi dan tanggung jawab. Perlunya perbaikan mengenai
gaji, kebijakan rumah sakit, pekerjaan yang dilakukan selama di rumah sakit,
pengakuan hasil pekerjaan, promosi/pengembangan karir selama bekerja dan
kondisi kerja yang kondusif demi kenyamanan karyawan dalam bekerja sehingga
mampu mewujudkan mutu pelayanan yang maksimal.

40
5. Laporan 10 (sepuluh) Besar Penyakit (Demografi Pasien)
Capaian
Tabel 24. 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Bulan April-Juni 2017
No April Jumlah Mei Jumlah Juni Jumlah
Chronic Renal 573 Chronic Renal 636 Chronic Renal 620
1. Failure (CRF) Failure (CRF) Failure (CRF)

2. Batu Ureter 163 Batu Ureter 203 Batu Ureter 164

Benign Prostat 119 Benign Prostat 107 Benign Prostat 73


3. Hypertrophy Hypertrophy Hypertrophy
(BPH) (BPH) (BPH)

Hernia 58 Hernia 66 Batu Ginjal 51


4. Inguinalis Inguinalis
Lateral (HIL) Lateral (HIL)

Tumor 52 Low Back Pain 51 Hernia 49


5. Mammae (LBP) Inguinalis
Lateral (HIL)

Batu Ginjal 46 Batu Ginjal 45 Low Back 48


6. Pain (LBP)

7. Strictur Uretra 37 Strictur Uretra 43 Strictur Uretra 31

8. Batu Buli 34 OA Genue Hemorroid 28

Low Back Pain 34 Batu Buli OA Genue 27


9. (LBP)

OA Genue 33 Tumor Mamae Tumor 26


10. Mamae

Tabel 25. 10 Besar Penyakit Rawat Inap Bulan April-Juni 2017


No April Jumlah Mei Jumlah Juni Jumlah
Calculus of Ureter 49 Calculus of 58 Calculus of 45
1.
Ureter (Batu Ureter (Batu

41
(Batu Ureter) Ureter) Ureter)

Hyperplasia of 24 Calculus of 24 Hyperplasia of 24


2. Prostate (BPH) Bladder ( Batu Prostate (BPH)
Buli )

No April Jumlah Mei Jumlah Juni Jumlah


Hernia Inguinal (HIL 18 Hyperplasia of 19 Hernia Inguinal 22
3. Reponible) Prostate (BPH) (HIL Reponible)

Calculus of Kidney 17 Hernia Inguinal 19 Calculus of 17


4. (Batu Ginjal ) (HIL Reponible) Bladder ( Batu
Buli )

Calculus of Bladder 15 Fitting and 19 Urethral 13


( Batu Buli ) Adjustment of Stricture,
5. Urinary Device Unspecified
(Post Dj Stent ) (Stricture Uretra)

Tumor Mammae 12 Urethral 15 Calculus of 10


Stricture, Kidney (Batu
6. Unspecified Ginjal)
(Stricture Uretra)

Fitting and 11 Haemorhoids 13 Fitting and 9


Adjustment of without Adjustment of
7. Urinary Device Complication Urinary Device
(Post Dj Stent ) (Hemoroid (Post Dj Stent )
Interna)

Urethral Stricture, 11 Calculus of 9 Internal 7


Unspecified Kidney (Batu Haemorhoids
(Stricture Uretra) Ginjal ) without
8. Complication
(Hemoroid
Interna)

Internal 8 Osteoarthritis 7 DJ STENT 4


Haemorhoids Genue (OA
9. without Genue)
Complication
(Hemoroid Interna)

Osteoarthritis 4 Tumor Mammae 7 Atersia and 4


10. Genue (OA Genue) Stenosis of
Ureter (Stenosis

42
Ureter)

D. Evaluasi Kinerja Pengembangan SDM


1. Program Orientasi
Telah tersusun program orientasi bagi karyawan, program orientasi terdiri atas
orientasi umum dan orientasi khusus. Orientasi umum meliputi : pengenalan
karyawan baru terhadap struktur organisasi rumah sakit, pengenalan ruang, profil
rumah sakit dan materi singkat pelatihan 5 wajib bagi karyawan meliputi patient
safety, bantuan hidup dasar, PPI, customer service, K3. Orintasi khusus dilakukan
oleh masing masing instalasi karyawan ditempatkan yang dirangkum selama kurun
waktu 3 bulan dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan oleh direksi.
2. Pengikutsertaan Karyawan ke Jaminan Kesehatan Nasional
Karyawan yang terdaftar menjadi anggota BPJS adalah karyawan yang masa
kerjanya minimal 2 tahun. Dari 222 karyawan di RSKB Diponegoro Dua Satu
Klaten tercatat terdapat 162 karyawan terdaftar menjadi anggota BPJS kesehatan
dan 121 terdaftar BPJS ketenagakerjaan berbagai kelas sesuai dengan tingkat
penghasilan karyawan.
3. Verifikasi Ijasah Karyawan
Verifikasi kepada seluruh karyawan di RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten telah
dilakukan baik karyawan medis maupun non medis. Hingga saat ini telah
dilakukan verifikasi terhadap 182 karyawan atau sekitar 82% yang terverifikasi
kebenaran status pendidikan karyawan.

E. Evaluasi Kinerja Akreditasi Rumah Sakit


1. Bimbingan Akreditasi KARS
Pada awal tahun 2015 telah dilakukan bimbingan akreditasi dengan dr. Endah
Prasetyowati, selaku Direktur Rumah Sakit. Setelah melaksanakan bimbingan
akreditasi dilanjutkan dengan asistensi secara intensif kepada seluruh karyawan
yang tergabung dalam pokja pokja tim Akreditasi rumah sakit yang dibentuk
direktur.
2. Rapat mandiri

43
Rapat mandiri merupakan rapat intern yang berfungsi untuk mengetahui progress
dari kegiatan yang telah dilakukan di masing-masing pokja akreditasi. Selain itu
juga sebagai bentuk pengecekan ulang berkas guna persiapan menuju akreditasi.

3. Workshop Akreditasi
Workshop akreditasi KARS dilaksanakan secara intern rumah sakit kepada seluruh
staf karyawan dibagi menjadi dua tahap, workshop mengenai patient centre care
dan workshop manajemen rumah sakit.
4. Self Assesment
Masing-masing pokja melakukan self assessment dibantu ketua tim akreditasi
untuk menilai kelayakan masing-masing pokja untuk maju ke survey akreditasi
5. Pit Stop
Telah dilakukan kegiatan pit stop bagi seluruh karyawan RSKB Diponegoro Dua
Satu dengan tujuan melakukan penyegaran kembali kepada karyawan tentang
akreditasi rumah sakit. Terbagi atas 13 pokja yang membuka stand dengan masing-
masing materi yang ditanyakan kepada karyawan.

F. Evaluasi Kinerja Akreditasi Rumah Sakit


1. Sosialisasi Hand Hygiene
Program sosialisai ini secara terus menerus dilakukan kepada seluruh karyawan,
dimana setiap seminggu sekali dilakukan gerakan cuci tangan bersama.
2. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan penggunaan APD
Sosialisasi dan monitoring kepatuhan APD terus menerus dilakukan kepada
seluruh karyawan. Sosialisasi dilakukan pada forum forum yang melibatkan
seluruh karyawan RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten.
3. Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis
Sosialisasi pemisahan sampah medis dan non medis dilakukan secara terus
menerus pada seluruh karyawan dan keluarga pasien.
4. Surveilans PPI
Tabel 25. Surveilans PPI
JENIS INFEKSI
JML Pemasangan ALAT
JML
JML HA
PAS DE PUS TERT
No BULAN PAS RI PHL FEBRIS
IEN CV HA CU PAS USUK
IEN PER IVC UC VM ETT ILO EBI ISK PASCA
OP C P BIT CA jarum
AW TIS OP
US OP
44
AT
AN
1. April 314 756 226 314 102 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Mei 335 804 286 335 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Juni 239 689 218 239 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dari tabel diatas, didapatkan data bahwa pada bulan April-Mei 2017 tidak terdapat
kejadian infeksi luka operasi pada pasien. Dengan demikian maka surveilans PPI di
IRNA RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten cukup baik. Hal ini disebabkan antara lain
karena length of stay pasien di RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten cukup pendek
yaitu berkisar 1-5 hari.

G. Evaluasi Kinerja Program K3


1. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
Mulai januari 2015 penerimaan karyawan baru wajib mengikuti pemeriksaan
kesehatan. Khusus untuk karyawan bagian gizi wajib mengikuti pemeriksaan
swab anus untuk mengetahui adanya infeksi bakteri E. coli. Pemeriksaan ini
dilakukan setiap 6 bulan sekali. Pemeriksaan ini bertujuan agar semua makanan
dan minuman yang disajikan baik untuk pasien maupun karyawan rumah sakit
tidak terinfeksi bakteri E.coli.
2. Sosialisasi Penggunaan APD
Sosialisasi penggunaan APD dilakukan dengan penempelan banner, poster atau
gambar terkait APD yang wajib ada di lapangan
3. Manajemen B3
Perbaikan TPS (tempat pembuangan sampah) B3 sudah dilakukan.Rumah sakit
sudah melakukan kerjasama dengan perusahaan pembuangan limbah B3.
Penyusunan B3 yang ada di rumah sakit perlu direncanakan untuk sosialisasi
pada karyawan
4. Pelatihan Simulasi Bencana
Pelatihan simulasi bencana bekerjasama dengan pihak PMI cabang Klaten
melibatkan separuh dari jumlah karyawan. Direncanakan pelatihan simulasi
bencana ini rutin dilakukan setahun sekali.

45
H. Evaluasi Kinerja Audit Medis
Penyusunan Clinical pathway
Telah dilakukan penyusunan clinical pathway, clinical pathway yang ditetapkan
meliputi BPH, Batu Saluran Kemih (BSK), Tumor Mammae, Hemorrhoid dan
Hernia.
a. Audit Clinical pathway
Dari data yang dikumpulkan didapatkan dari Juli-September 2016 :
No Clinical Pathway Jumlah Diisi Lengkap Tidak diisi
Terkumpul lengkap
1. BPH 53 45 8

2. BSK 37 333 4

3. Hernia 34 30 4

4. Hemorrhoid 16 14 2

5. Tumor Mammae 15 11 4

Dari data di atas disimpulkan bahwa pengisian clinical pathway masih


jauh dari standar, terutama untuk pasien pasien rawat inap. Clinical pathway
pada kasus BPH kurang lengkap, rata-rata data yang kurang adalah tanggal
masuk dan keluar tidak diisi, dokter / perawat tidak tanda tangan, poin nutrisi
juga tidak diisi, padahal poin ini penting, baik untuk menilai gizi, diet, cara
pemberian serta jenis/konsistensi makanan yang harus dikonsumsi pada setiap
pasien rawat inap. Beberapa Clinical Pathway juga tidak diisi pada poin
konseling psikososial, poin kegiatan selama rawat inap seperti tirah baring,
toileting dan mobilisasi. Pada poin rencana pemulangan seperti menilai nyeri,
intake, mobilitas mandiri dan tanda infeksi juga tidak diisi, padahal hal ini
sangat penting untuk menilai perkembangan pasien sebelum pemulangan dan
sebagai acuan dokter untuk menyatakan pasien tersebut diperbolehkan
pulang/lepas perawatan di rumah sakit.
Clinical pathway pada kasus BSK, Hernia, dan Haemorrhoid kurang
lengkap, rata-rata dokter / perawat tidak tanda tangan, aspek pelayanan post

46
Op tidak diisi. tanggal masuk dan keluar tidak diisi, konseling psikososial
tidak diisi, serta rencana pemulangan tidak diisi.
Clinical pathway pada kasus tumor mammae juga kurang lengkap. Pada
poin tata laksana keperawatan di bagian manajemen pencegahan infeksi tidak
dilakukan padahal penting untuk melakukan toilet luka operasi dengan benar.
Selain itu, pada bagian manajemen cairan (lepas infus) juga tidak diisi, nutrisi
juga tidak diisi, kegiatan selama rawat inap seperti tirah baring, toileting dan
mobilisasi, tidak diisi, konseling psikososial tidak diisi, edukasi, baik edukasi
rencana tindakan, edukasi psikologis, konsultasi post op, edukasi obat pasca
tindakan, serta edukasi diet, juga tidak dilakukan, padahal poin ini penting
bagi pasien untuk mendapatkan pengetahuan yang benar mengenai
penyakitnya. Pada poin rencana pemulangan seperti menilai nyeri, intake,
mobilitas mandiri dan tanda infeksi juga tidak diisi.
Aspek variasi yang terisi masih sangat minimal dikarenakan
ketidakpahaman para pemberi pelayanan dalam pengisian. Adanya
resosialisasi pentingnya pelampiran dan cara pengisian clinical pathway bagi
pemberi layanan medis diharapkan mampu memberikan perubahan terhadap
hasil evaluasi clinical pathway.

J. Evaluasi Kinerja manajemen resiko


1. Identifikasi risiko
Identifikasi resiko dilakukan dengan mengkaji risiko yang ada di pelayanan
instalasi/unit kerja.
2. Penyusunan Risk register
Dari masing-masing risiko yang telah teridentifikasi dikelompokkan menjadi
sebuah daftar risiko dengan skor hazard dan rengking risiko. Dari rangking risiko
tersebut akan terlihat resiko paling besar kemungkinan terjadi dan dampak yang
terbesar sehingga diperlukan suatu FMEA untuk mengantisipasi resiko tersebut.
3. Penyusunan FMEA rumah sakit
Dari risiko yang teridentifikasi ditarik kesimpulan yang perlu untuk dilakukan
redesign adalah mengenai proses tranfusi darah berdasarkan rengking risiko.

47
4. Penyusunan RCA rumah sakit
RCA disusun karena adanya pelaporan insiden dengan tingkat hazard yang tinggi

K. Evaluasi pemantauan kinerja Mutu Instalasi


Dilakukan pengumpulan program mutu dari setiap instalasi dan dalam jangka tiap 6
bulan disusun laporan pencapaiannya oleh masing-masing instalasi

L. Evaluasi pemantauan kinerja pihak ketiga


Dilakukan pengumpulan data MOU pihak ketiga yang bekerjasama dengan RSKB
Diponegoro Dua Satu Klaten dan dilakukan pengumpulan penilaian kinerja dokter
kontrak.

48