Anda di halaman 1dari 2242

BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

3
4
5
6
7
8

Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGoRi - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
2

6
7
8
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

9
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO


NIP 19620324 2007012 005 NIP 196903161991031009
0
1
JANUARI

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -

- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 1 1
2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - 1 - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - 35 - - - - - - - - - - - - 35 - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - 35 - - - - - - - - - - - - 35 - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - 0.58 - - - - - - - - - - - - 0.6 - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
PEBRUARI
0
1.75

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
1 3

-
-
-
-
-
-
-
-
- - 1 - - 3
- - 35 - - 105
- - 35 - - 105
- - 0.58 - - 1.75

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 - 1 1 1 1
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 1 - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - -
Jumlah Menit 30 - - - - - 30 - - - - - - 30 - - - - - - 30 - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari 30 - - - - - 30 - - - - - - 30 - - - - - - 30 - - - - -


TOTAL JAM Per Hari 0.50 - - - - - 0.50 - - - - - - 1 - - - - - - 0.50 - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
MARET
0
2.50

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
1 5
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 1 - - - 5
- 30 - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- 30 - - - 150
- 0.50 - - - 2.50

2013
991031009
NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 - 1 1 1
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 -
Jumlah Menit 30 - - - - - - - - - - - - - 30 - - - - - - - - - 30 -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari 30 - - - - - - - - - - - - - 30 - - - - - - - - - 30 -


TOTAL JAM Per Hari 0.50 - - - - - - - - - - - - - 0.5 - - - - - - - - - 0.50 -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
APRIL
0
1.50

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
3
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 3
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 90
- - - - - 1.50

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
memberikan penyuluhan pada
1
keluarga
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
MEI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2013
991031009
NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
JUNI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Memberikan penyuluhan pada
1 1
keluarga
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari 0.50 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
JULI
0
0.50

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
1
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 1
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 30
- - - - - 0.50

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
AGUSTUS
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
SEPTEMBER
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 memberikan suntikan IM 1 1
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - 1 - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - 30 - - - - 30 - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - 30 - - - - 30 - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - 0.50 - - - - 0.50 - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
OKTOBER
0
1.00

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
2
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 2
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 60
- - - - - 1.00

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 1
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - 30 - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
NOPEMBER
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
1
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 1
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2013
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGOR I- II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
meberikan penyuluhan pada
1 1 1 1
keluarga
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - -
Jumlah Menit - - - - - 30 - - - - - - - - - - - 30 - - - 30 - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - 30 - - - - - - - - - - - 30 - - - 30 - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - 0.50 - - - - - - - - - - - 0.50 - - - 0.50 - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO
NIP 19620324 200701 2 005 NIP 196903161991031009
0
1
DESEMBER
0
1.50

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
3
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 3
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 90
- - - - - 1.50

2013
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
0
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN PEBRUARI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
0
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

0.665
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

AK

- - ###
- - 1
- - 2
13 0.390 3
8 0.080
4

- ###

- - 5
- - 6
13 0.195 7
- - 8
- ###

- - 9
- - 10
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MARET

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
2017
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN APRIL

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
0
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

0.480
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
1 13 0.390

1 1 9 0.090

- -

- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MEI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
4) Kategori - IV

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. Hj. Sri Martariani


NIP 19620324 2007012 005 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
0
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.082
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
7 0.210 3
1 1 8 0.080
4

- - 5
- - 6
- - 7
7 0.140 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
2 19 0.133 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - 1 0.010 21
- - 22
- - 23
- - - - - - 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
1 7 0.280 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
1 9 0.180 52

- - 53
1 7 0.049 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.0820
2013
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JUNI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.436
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
1 13 0.390

8 0.080

- -
- -
- -
1 13 0.260

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JULI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 2 2 2 2 2
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 2 2 2 2 2 2
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.323
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
14 0.420

1 8 0.080

- -
- -
- -
14 0.280

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN AGUSTUS

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 2 2 2 2 2 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. Hj. Sri Martariani


NIP 19620324 2007012 005 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.333
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
13 0.390 3
8 0.080
4

- - 5
- - 6
- - 7
19 0.380 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
- - - - - - 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
4 0.160 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
13 0.260 52

- - 53
1 9 0.063 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.3330
2013
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN SEPTEMBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.423
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
1 1 13 0.390

1 7 0.070

- -
- -
- -
1 1 20 0.400

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN OKTOBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 2 1 1 1 2 1 2
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - 1 - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. Hj. Sri Martariani


NIP 19620324 2007012 005 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.330
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
1 13 0.390 3
6 0.060
4

- - 5
- - 6
- - 7
1 13 0.260 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
2 14 0.098 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - 2 0.020 21
- - 22
- - 23
- - - - - - 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
5 0.200 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
1 13 0.260 52

- - 53
1 6 0.042 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.3300
2013
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN NOPEMBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.412
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
1 1 13 0.390

8 0.080

- -
- -
- -
1 1 13 0.260

- -
- -
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN DESEMBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
2013
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.930
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
1 1 13 0.390

1 8 0.080

- -
- -
- -
1 1 13 0.260

- -
- -
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN TENAGA PERAWATAN
TAHUN 0

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI :
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA / KABUPATEN :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - 13 - 13 7 13 46 1.380 14 13 13 13
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
- 8 - 9 8 8 33 8 8 7 6
0.01 0.330
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan, - - - - - - - - - - -
analisis sederhana pada:
-
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - 13 - - - - 13 0.195 - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - 7 13 20 0.400 14 19 20 13
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
- - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - 19 19 38 0.266 14 - - 14
Melaksanakan Tindakan
5. - - - - - - - - - - -
Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.002 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.01 - - - - 1 1 2 0.020 1 - - 2
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
0.013 - - - - - - - - - - - -

b. Tindakan Keperawatan Komplek - - - - - - - - - - -


-
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
6 Melakukan Penyuluhan - -
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 - - - - 7 6 13 0.520 5 4 6 5
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - -
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
- - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
Melaksanakan Instrumentator /
10. - - - - - - - - - - -
Asisten -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - 9 13 22 0.440 10 13 13 13
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :
- - - - - - - - - - -
-
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - 7 9 16 0.112 5 9 9 6
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - -
-
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
- - - - - - - - - - -
-
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - -
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - - - - - - - - - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - -
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
- - - - - - - - - - -
0.1 -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - -
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, YPAC, Olahraga )
- - - - - - - - - - -
0.25 -
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
- - - - - - - - - - -
-
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - -

III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - -


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan
- - - - - - - - - - - -

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
- - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - - -
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 6 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - -
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
8 - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 4 - - - - - - - - - - - -
Indonesia

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - - -
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - - -

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - -
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - - -


b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - -
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - - -
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - - -
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang - - - - - - - - - - - -
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
7 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 3.5 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
3 - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 1.5 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - - -
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - -
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG PELAYANAN - - - - - - - - - - - -
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
0.5
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
1) Tingkat Internasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - - -
0.04
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan - - - - - - - - - - - -

a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan - - - - - - - - - - - -

a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek
- - - - - - - - - - - -

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - -


b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -
keperawatan/kebidanan/kesehatan
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas / - - - - - - - - - - - -
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - - -
0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - - - - - - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 3.6630

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP 19620324 2007012 005
0

Dinas Kesehatan pasuruan 1


Pasuruan
12.414
RJA SEMESTER-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK

AK 80% AK ceK

- - - - - 0.002 Pelaksana Pemula 0.002 0.002 - -


- - - - - 1 0.003 Pelaksana 0.003 0.003 - -
- - - - - 2 0.010 Pelaksana Lanjutan 0.010 0.010 - -
13 13 79 2.37 3.75 3 0.030 Penyelia 0.030 0.030 3.750 -

8 8 45 0.78 0.010 0.010


0.45 4 0.010 Penyelia 0.780 -

- - -

0.000 - -
- - - - - 5 0.001 Pelaksana 0.001 0.001 - -
- - - - - 6 0.005 Pelaksana Lanjutan 0.005 0.005 - -
- - - - 0.20 7 0.015 Penyelia 0.015 0.015 0.195 -
13 13 92 1.84 2.24 8 0.020 Penyelia 0.020 0.020 2.240 -

- - - -
0.000 - -
- - - - - 9 0.001 Pelaksana 0.001 0.001 - -
- - - - - 10 0.002 Pelaksana Lanjutan 0.002 0.002 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-2 -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK -
- - - - - 11 0.005 Penyelia 0.005 0.0050 - -
26 25 79 0.55 0.82 12 0.007 Penyelia 0.007 0.0070 0.819 -

- - - - -
- 0.000 - -
- - - - - 0.000 - - -
- - - - - 0.001 Pelaksana Pemula 0.001 0.0010 - -
- - - - - 13 0.001 Pelaksana 0.001 0.0010 - -
- - - - - 14 0.002 Pelaksana Lanjutan 0.002 0.0020 - -
- - - 0 0 15 0.003 Penyelia 0.003 0.0030 - -
- - - - - 0.001 Pelaksana Pemula 0.001 0.0010 - -
- - - - - 16 0.001 Pelaksana 0.001 0.0010 - -
- - - - - 17 0.003 Pelaksana Lanjutan 0.003 0.0030 - -
- - - 0 0 18 0.007 Penyelia 0.007 0.0070 - -
- - - - - 19 0.002 Pelaksana 0.002 0.0020 - -
- - - - - 20 0.005 Pelaksana Lanjutan 0.005 0.0050 - -
1 3 7 0.07 0.09 21 0.010 Penyelia 0.010 0.0100 0.090 -
- - - - - 22 0.003 Pelaksana 0.003 0.0030 - -
- - - - - 23 0.007 Pelaksana Lanjutan 0.007 0.0070 - -
- - - 0 0 24 0.013 Penyelia 0.013 0.0130 - -

- - - - - 0.0000
- 0.000 - -
- - - - - 25 0.001 Pelaksana 0.001 0.0010 - -
- - - - - 26 0.003 Pelaksana Lanjutan 0.003 0.0030 - -
- - - 0 0 27 0.005 Penyelia 0.005 0.0050 - -
- - - - - 28 0.004 Pelaksana Lanjutan 0.004 0.0040 - -
- - - 0 - 29 0.008 Penyelia 0.008 0.0080 - -
- - - 0 - 30 0.012 Penyelia 0.012 0.0120 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -
- - 0.000 - - -
- - - - 0.010 0.0100
- 31 0.010 Pelaksana - -
- - - - - 0.001 Pelaksana Pemula 0.001 0.0010 - -
- - - - - 32 0.003 Pelaksana 0.003 0.0030 - -
- - - - - 33 0.010 Pelaksana Lanjutan 0.010 0.0100 - -
4 4 28 1.12 1.640 34 0.040 Penyelia 0.040 0.0400 1.640 -
- - 0.000 - 0.0000 - -
- - - - - 35 0.010 Pelaksana 0.010 0.0100 - -

- - - - 0.010 0.0100
- 36 0.010 Penyelia - -
- - - - - 37 0.006 Pelaksana 0.006 0.0060 - -
- - - - - 38 0.006 Pelaksana 0.006 0.0060 - -
- - 0.000 - 0.0000 - -
- - - - - 0.003 Pelaksana Pemula 0.003 0.0030 - -
- - - - - 39 0.008 Pelaksana 0.008 0.0080 - -
- - - - - 40 0.030 Pelaksana Lanjutan 0.030 0.0300 - -
- - - - - 0.000 - 0.0000 - -
- - - - - 41 0.002 Pelaksana 0.002 0.0020 - -
- - - - - 42 0.015 Pelaksana Lanjutan 0.015 0.0150 - -
- - - - - 43 0.060 Penyelia 0.060 0.0600 - -
- - - - - 44 0.100 Penyelia 0.100 0.1000 - -

- - - 0.0000
0.000 - -
- - - - - 0.002 Pelaksana Pemula 0.002 0.0020 - -
- - - - - 45 0.008 Pelaksana 0.008 0.0080 - -
- - - - - 46 0.030 Pelaksana Lanjutan 0.030 0.0300 - -
- - - - - 47 0.100 Penyelia 0.100 0.1000 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - 0.0000 -
- - - - - 48 0.001 Pelaksana 0.001 0.0010 - -
- - 0.000 - 0.0000 - -
- - - - - 49 0.001 Pelaksana 0.001 0.0010 - -
- - - - - 50 0.003 Pelaksana Lanjutan 0.003 0.0030 - -
- - - - - 51 0.010 Penyelia 0.010 0.0100 - -
13 15 77 1.54 1.980 52 0.020 Penyelia 0.020 0.0200 1.980 -

- - - 0.0000
0.000 - -
- - - - - 53 0.002 Pelaksana Lanjutan 0.002 0.0020 - -
10 5 44 0.31 0.42 54 0.007 Penyelia 0.007 0.0070 0.420 -

- - - 0.0000
0.000 - -

- - - 0.0000
0.000 - -
- - - - - 55 0.750 Penyelia 0.750 0.7500 - -
- - - - - 56 0.400 Pelaksana Lanjutan 0.400 0.4000 - -
- - - - - 57 0.750 Pelaksana Lanjutan 0.750 0.7500 - -
- - - - - 58 0.100 Pelaksana 0.100 0.1000 - -
- - 0.000 - 0.0000 - -
- - - - - 59 0.750 Pelaksana Lanjutan 0.750 0.7500 - -
- - - - - 60 0.500 Pelaksana 0.500 0.5000 - -
- - - - - 61 0.250 Pelaksana Lanjutan 0.250 0.2500 - -

- - - - 62 Pelaksana 0.100 0.1000


- 0.100 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -

0.000 - - -

-
0.000 - -
- - - - - 0.009 Pelaksana Pemula 0.009 0.0090 - -
- - - - - 63 0.012 Pelaksana 0.012 0.0120 - -
- - - - - 64 0.030 Pelaksana Lanjutan 0.030 0.0300 - -
- - - - - 65 0.060 Penyelia 0.060 0.0600 - -
- - - 0.0000 - -
- - - - - 0.015 Pelaksana Pemula 0.015 0.0150 - -
- - - - - 66 0.020 Pelaksana 0.020 0.0200 - -
- - - - - 67 0.050 Pelaksana Lanjutan 0.050 0.0500 - -
- - - - - 68 0.100 Penyelia 0.100 0.1000 - -
- - - 0.000 - - -
- - - - - 0.006 Pelaksana Pemula 0.006 0.0060 - -
- - - - - 69 0.008 Pelaksana 0.008 0.0080 - -
- - - - - 70 0.020 Pelaksana Lanjutan 0.020 0.0200 - -
- - - - - 71 0.040 Penyelia 0.040 0.0400 - -
- - 0.000 - - -
- - 0.000 - - -
- - - - - 0.009 Pelaksana Pemula 0.009 0.0090 - -
- - - - - 72 0.012 Pelaksana 0.012 0.0120 - -
- - - - - 73 0.030 Pelaksana Lanjutan 0.030 0.0300 - -
- - - - - 74 0.060 Penyelia 0.060 0.0600 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -
- - - - - 0.015 Pelaksana Pemula 0.015 0.0150 - -
- - - - - 75 0.020 Pelaksana 0.020 0.0200 - -
- - - - - 76 0.050 Pelaksana Lanjutan 0.050 0.0500 - -
- - - - - 77 0.100 Penyelia 0.100 0.1000 - -
- - - - - 0.006 Pelaksana Pemula 0.006 0.0060 - -
- - - - - 78 0.008 Pelaksana 0.008 0.0080 - -
- - - - - 79 0.020 Pelaksana Lanjutan 0.020 0.0200 - -
- - - - - 80 0.040 Penyelia 0.040 0.0400 - -
- - 0.000 - - -
- - - - - 81 2.000 Semua Jenjang 2.000 2 - -
- - - - - 82 1.000 Semua Jenjang 1.000 1 - -

- - - - 0.250 0.25
- 83 0.250 Semua Jenjang - -

- - - - 0.100 0.1
- 84 0.100 Semua Jenjang - -
- - 0.000 - - -

- - - - 0.500 0.5
- 85 0.500 Semua Jenjang - -

- - - - 0.250 0.25
- 86 0.250 Semua Jenjang - -

- - -
0.000 - -
- - - - - 87 0.250 Semua Jenjang 0.250 0.25 - -
- - - - - 88 0.025 Semua Jenjang 0.025 0.025 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -

-
0.000 - -
- - - - - 89 0.500 Semua Jenjang 0.500 0.5 - -
- - - - - 90 0.250 Semua Jenjang 0.250 0.25 - -

- - -
0.000 - -

- - -
0.000 - -

- - -

0.000 - -
- - - - Semua Jenjang 12.500 12.5
- 91 12.500 - -

- - - - Semua Jenjang 6.000 6


- 92 6.000 - -

- - -

0.000 - -

- - - - Semua Jenjang 8.000 8


- 93 8.000 - -

- - - - Semua Jenjang 4.000 4


- 94 4.000 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -
-

0.000 - -

- - - - Semua Jenjang 8.000 8


- 95 8.000 - -

- - - - Semua Jenjang 4.000 4


- 96 4.000 - -

- - -

0.000 - -
- - - - - 97 7.000 Semua Jenjang 7.000 7 - -
- - - - - 98 3.500 Semua Jenjang 3.500 3.5 - -

- - - - 99 Semua Jenjang 2.500 2.5

- 2.500 - -

- - - - Semua Jenjang 5.000 5


- 100 5.000 - -

- - -
0.000 - -

- - -
0.000 - -
- - - - 101 Semua Jenjang 7.000 7
- 7.000 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -

- - - - 102 Semua Jenjang 3.500 3.50


- 3.500 - -

- - -
0.000 - -

- - - - 103 Semua Jenjang 3.000 3


- 3.000 - -

- - - - 104 Semua Jenjang 1.500 1.5


- 1.500 - -

- - - - 105 Semua Jenjang 1.500 1.5


- 1.500 - -

- - - - 106 Semua Jenjang 2.000 2


- 2.000 - -

- - - - 107 Semua Jenjang 2.000 2


- 2.000 - -
- - -
0.000 - -

- - - - 0.500 0.500
- 108 0.500 Semua Jenjang - -

- - -
0.000 - -
- - 0.000 - - -
- - - - - 109 3.000 Semua Jenjang 3.000 3 - -
- - - - - 110 2.000 Semua Jenjang 2.000 2 - -
- - 0.000 - - -
- - - - - 111 1.000 Semua Jenjang 1.000 1 - -
- - - - - 112 0.750 Semua Jenjang 0.750 0.75 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
9 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -
0.000 - - -
- 1 1 0.50 0.50 113 0.500 Semua Jenjang 0.500 0.500 0.500 -
- - - - - 114 0.350 Semua Jenjang 0.350 0.350 - -
- - - 0.000 - - -
- - - - - 115 1.000 Semua Jenjang 1.000 1 - -
- - - - - 116 0.500 Semua Jenjang 0.500 0.500 - -
- - - - - 117 0.750 Semua Jenjang 0.750 0.750 - -

- - - - 0.040 0.04
- 118 0.040 Semua Jenjang - -

- - - -
0.000 - -
- - - - - 119 3.000 Semua Jenjang 3.000 3 - -
- - - - - 120 2.000 Semua Jenjang 2.000 2 - -
- - - - - 121 1.000 Semua Jenjang 1.000 1 - -
- - - 0.000 - - -
- - - - - 122 3.000 Semua Jenjang 3.000 3 - -
- - - - - 123 2.000 Semua Jenjang 2.000 2 - -
- - - - - 124 1.000 Semua Jenjang 1.000 1 - -

- - - -
0.000 - -
- - - - - 125 3.000 Semua Jenjang 3.000 3 - -
- - - - - 126 2.000 Semua Jenjang 2.000 2 - -

- - - -
0.000 - -
- - - - - 127 0.014 Semua Jenjang 0.014 0.014 - -
- - - - - 128 0.014 Semua Jenjang 0.014 0.014 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10 - -
NOP DES JML JUMLAH TOTAL -
10 11 AK. AK - -

- - -
0.000 - -

-
0.000 - -
- - - - - 129 0.014 Semua Jenjang 0.014 0.014 - -
- - - - - 130 0.014 Semua Jenjang 0.014 0.014 - -
- - - - - 0.000 - - -
- - - - - 131 0.025 Semua Jenjang 0.025 0.025 - -
- - - - - 132 0.025 Semua Jenjang 0.025 0.025 - -
- - 0.000 - - -
- - - - - 133 5.000 Semua Jenjang 5.000 5 - -
- - - - - 134 4.000 Semua Jenjang 4.000 4 - -
- - - - - 135 3.000 Semua Jenjang 3.000 3 - -
8.7510 12.414 130.6620 130.6620 130.662 12.414 -
(5.088)
Pasuruan 2013
YANG MEMBUAT

MOH.ARIYONO
NIP. 196903161991031009
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
TAHUN 0

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

I A. PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar


1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III - x
2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
B. Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang
Keperawatan
a. Lamanya Lebih dari 960 jam - x 15
b. Lamanya 641 - 960 jam x 9
c. Lamanya 481 - 640 jam x 6
d. Lamanya 161 - 480 jam x 3
e. Lamanya 81 - 480 jam x 2
f. Lamanya 30 - 80 jam x 1
I PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan Dasar


1). Individu - X 0.002
2). Keluarga - X 0.003
3). Kelompok - X 0.01
4). Masyarakat 125 X 0.03
2.
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Pengkajian Dasar : 78 X 0.01
3. Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa
Keperawatan, analisis sederhana pada:

1). Individu - X 0.001


2). Keluarga - X 0.005
3). Kelompok 13 X 0.015
4). Masyarakat 112 X 0.02

4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada :

1). Individu - X 0.001


2). Keluarga - X 0.002
3). Kelompok - X 0.005
4). Masyarakat 117 X 0.007

5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar


1) Kategori - I - X 0.001
- X 0.001
- X 0.002
- X 0.003
2) Kategori - II - X 0.001
- X 0.001
- X 0.003
- X 0.007
3) Kategori - III - X 0.002
- X 0.005
9 X 0.01
4) Kategori - IV - X 0.003
- X 0.007
- X 0.013

b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I - X 0.001
- X 0.003
- X 0.005
2) Kategori - II - X 0.004
- X 0.008
3) Kategori - III - X 0.012
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
- X 0.01

b. Melakukan penyuluhan individu - X 0.001


c. Melakukan penyluhan keluarga - X 0.003
d. Melakukan penyuluhan kelompok - X 0.01
e. Melakukan penyuluhan Masy. 41 X 0.04
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader - X 0.01

b. Menerima konsultasi Penyusunan program pelatihan kader - X 0.01

c. Melaksanakan pelatihan kader - X 0.006


d. Membimbing kader dilapangan - X 0.006
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi - X 0.003
b. Normal dengan Episiotomi - X 0.008
c. Persalinan dgpertolongan khusus - X 0.03
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil - X 0.002
b. Operasi Sedang - X 0.015
c. Operasi Besar - X 0.06
d. Operasi khusus - X 0.1

10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten

a. Operasi Kecil - X 0.002


b. Operasi Sedang - X 0.008
c. Operasi Besar - X 0.03
d. Operasi khusus - X 0.1
11. Melaksanakan Tugas Limpah - X 0.001
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu - X 0.001
2). Keluarga - X 0.003
3). Kelompok - X 0.01
4). Masyarakat 99 X 0.02
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana
pada :

1) Individu - X 0.002
2) Kelompok 60 X 0.007
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg

a. Pengawas - X 0.75
b. Pengawas Keliling - X 0.4
c. Kepala Ruangan - X 0.75
d. Ketua TIM Perawatan - X 0.1
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM - X 0.75
b. Penanggungjawab Pustu - X 0.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - X 0.25

d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam - X 0.1

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS

a. Tugas Jaga Sore - X 0.009


- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06

b. Tugas Jaga Malam - X 0.015


- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
c. Tugas Jaga On Call
- X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan
siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore - X 0.009
- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06
b. Tugas Jaga Malam - X 0.015
- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
c. Tugas Jaga On Call - X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS
1) Tugas di Daerah Terpencil - X 2
2) Tugas di UPK dengan RISTI - X 1
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat
sulit transportasi
- X 0.25

4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien - X 0.1


II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam /


Wabah di lapangan
- X 0.5

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) - X 0.25

B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

1) Mengamati Wabah di Lapangan - X 0.25


2) Supervisi di Bidang Kesehatan - X 0.025
C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim

a. Sebagai Ketua - X 0.5


b. Sebagai Anggota - X 0.25

III
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan /
Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan


evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional (


Setiap buku )
- X 12.5

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu


Pengetahuan Indonesia - X 6
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi
di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional
- X 8
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
- X 4
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - X 8


nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia - X 4
4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit kerja
masing-masing
a) Dalam bentuk buku - X 7
b) Dalam bentuk makalah
- X 3.5
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - X 2.5

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan - X 5


C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
Bidang Keperawatan / Kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan
yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
- X 7

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu


Pengetahuan Indonesia
- X 3.5

2. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan


yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
- X 3
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
- X 1.5
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - X 1.5
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan - X 2
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan - X 2
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - X 0.5

B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat

1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif - X 3
b.Anggota Aktif - X 2
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif - X 1
b. Anggota Aktif - X 0.75
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif 1 X 0.5
b. Anggota Aktif - X 0.35
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua - X 1
b. Wakil - X 0.5
c.Sekretaris - X 0.75
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap
2 jam Pelajaran ) - X 0.04

E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran - X 3
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - X 2
c. Peserta - X 1
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - X 3
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - X 2
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - X 1
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan /
Kesehatan
a. Ketua - X 3
b. Wakil Ketua - X 2
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - X 0.014


b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan - X 0.014
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di
Kelas / Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada:

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - X 0.014


b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan - X 0.014
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - X 0.025
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - X 0.025
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV - X 5
b. Sarjana Muda Diploma III - X 4
c. Diploma II - X 3
JUMLAH
MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. Hj. Sri Martariani MOH.ARIYONO


NIP. 19620324 2007012 005 NIP196903161991031009
AT PENYELIA

= -
= -
= -

= -
= -
= -
= -
= -
= -

= -
= - 1
= - 2
= 3.750 3
= 0.780
4

= - 5
= - 6
= 0.195 7
= 2.240 8

= - 9
= - 10
= - 11
= 0.819 12

= -
= - 13
= - 14
= - 15
= -
= - 16
= - 17
= - 18
= - 19
= - 20
= 0.090 21
= - 22
= - 23
= - 24

= - 25
= - 26
= - 27
= - 28
= - 29
= - 30

= -
31
= -
= - 32
= - 33
= 1.640 34

= - 35
= -
36
= - 37
= - 38

= -
= - 39
= - 40

= - 41
= - 42
= - 43
= - 44

= -
= - 45
= - 46
= - 47
= - 48

= - 49
= - 50
= - 51
= 1.980 52

= - 53
= 0.420 54

= - 55
= - 56
= - 57
= - 58

= - 59
= - 60
= - 61
= - 62

= -
= - 63
= - 64
= - 65
-
= -
= - 66
= - 67
= - 68

= -
= - 69
= - 70
= - 71
= -
= - 72
= - 73
= - 74
= -
= - 75
= - 76
= - 77
= -
= - 78
= - 79
= - 80

= - 81
= - 82

= -
83
= - 84

= -
85
= -
86

= - 87
= - 88

= - 89
= - 90

= -
91

= -
92
= - 93
= - 94

= - 95
= -
96

= - 97
= - 98

= - 99

= - 100

= - 101

= - 102

= - 103

= - 104
= - 105
= - 106
= - 107

= -
108

= - 109
= - 110

= - 111
= - 112

= 0.500 113
= - 114

= - 115
= - 116
= - 117
= -
118

= - 119
= - 120
= - 121

= - 122
= - 123
= - 124

= - 125
= - 126

= - 127
= - 128

= - 129
= - 130

= - 131
= - 132

= - 133
= - 134
= - 135
12.414

2013
EMBUAT

IYONO
3161991031009
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama : dr. Hj. Sri Martariani


NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Menyatakan bahwa :

Nama : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu - 0.002
2). Keluarga - 0.003
3). Kelompok - 0.01
4). Masyarakat 125 0.03
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Dasar : 78
0.01
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan, analisis sederhana pada: -

1). Individu - 0.001


2). Keluarga - 0.005
3). Kelompok 13 0.015
4). Masyarakat 112 0.02
JUMLAH-1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana
pada : -

1). Individu - 0.001


2). Keluarga - 0.002
3). Kelompok - 0.005
4). Masyarakat 117 0.007
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan -

a. Tindakan Keperawatan Dasar -


1) Kategori - I - 0.001
- 0.001
- 0.002
- 0.003
2) Kategori - II - 0.001
- 0.001
- 0.003
- 0.007
3) Kategori - III - 0.002
- 0.005
9 0.01
4) Kategori - IV - 0.003
- 0.007
- 0.013
b. Tindakan Keperawatan Komplek -

1) Kategori - I - 0.001
- 0.003
- 0.005
2) Kategori - II - 0.004
- 0.008
3) Kategori - III - 0.012
JUMLAH-2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana -
0.01
b. Melakukan penyuluhan individu - 0.001
c. Melakukan penyluhan keluarga - 0.003
d. Melakukan penyuluhan kelompok - 0.01
e. Melakukan penyuluhan Masy. 41 0.04
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : -
a. Menyusun rancangan pelat.kader - 0.01
b. Menerima konsultasi Penyusunan program
pelatihan kader -
0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader - 0.006
d. Membimbing kader dilapangan - 0.006
8. Pertolongan Persalinan -
a. Normal tanpa Episiotomi - 0.003
b. Normal dengan Episiotomi - 0.008
c. Persalinan dgpertolongan khusus - 0.03
9. Melaksanakan Tugas Anestesi -
a. Operasi Kecil - 0.002
b. Operasi Sedang - 0.015
c. Operasi Besar - 0.06
d. Operasi khusus - 0.1
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten -

a. Operasi Kecil - 0.002


b. Operasi Sedang - 0.008
c. Operasi Besar - 0.03
d. Operasi khusus - 0.1
11. Melaksanakan Tugas Limpah - 0.001
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : -
1). Individu - 0.001
2). Keluarga - 0.003
3). Kelompok - 0.01
4). Masyarakat 99 0.02
JUMLAH-3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
secara sederhana pada : -

1) Individu - 0.002
2) Kelompok 60 0.007
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN -

1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg -


a. Pengawas - 0.75
b. Pengawas Keliling - 0.4
c. Kepala Ruangan - 0.75
d. Ketua TIM Perawatan - 0.1
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas -
a. Penanggungjawab PKM - 0.75
b. Penanggungjawab Pustu - 0.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - 0.25
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore &
malam - 0.1

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS -

a. Tugas Jaga Sore - 0.009


- 0.012
- 0.03
- 0.06

b. Tugas Jaga Malam - 0.015


- 0.02
- 0.05
- 0.1
c. Tugas Jaga On Call -
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan -
siaga di Puskesmas Perawatan -
a. Tugas Jaga Sore - 0.009
- 0.012
- 0.03
- 0.06
b. Tugas Jaga Malam - 0.015
- 0.02
- 0.05
- 0.1
c. Tugas Jaga On Call - 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS -
1) Tugas di Daerah Terpencil - 2
2) Tugas di UPK dengan RISTI - 1
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga /
kelompok / masyarakat sulit transportasi -
0.25
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

-
- 1
- 2
3.750 3
0.780
4

- 5
- 6
0.195 7
2.240 8
6.965

2013

4 200701 2 005

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

- 9
- 10
- 11
0.819 12
-

-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
0.090 21
- 22
- 23
- 24
-

- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
0.909

2013

4 200701 2 005

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

-
31
-
- 32
- 33
1.640 34
-
- 35
-
36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-

-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
1.980 52
3.620

2013

4 200701 2 005
JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

- 53
0.420 54
-

- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62

-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
-
- 69
- 70
- 71
0.420

2013

4 200701 2 005

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK


-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82

-
83
-
84
-

2013

4 200701 2 005
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAMBDIAN MASYARAKAT

Nama : dr. Hj. Sri Martariani


NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Menyatakan bahwa :

Nama : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
A. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -

1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan


Bencana Alam / Wabah di lapangan -
0.5
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
YPAC, Olahraga ) -
0.25
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang
Kesehatan -

1) Mengamati Wabah di Lapangan - 0.25


2) Supervisi di Bidang Kesehatan - 0.025
C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah
tertentu menjadi anggota Tim -

a. Sebagai Ketua - 0.5


b. Sebagai Anggota - 0.25
JUMLAH-5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK


-

-
85
-
86
-

- 87
- 88
-

- 89
- 90
-

2013

4 200701 2 005
LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : dr. Hj. Sri Martariani


NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Menyatakan bahwa :

Nama : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan -

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,


survei dan evaluasi di bidang Keperawatan / -
Kesehatan yang dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,


diedarkan scr nasional (Setiap buku ) - 12.5
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 6

JUMLAH-1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei & evaluasi di bidang Keperawatan /
Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing. -

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional - 8

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh


lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 4

3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah


hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang dipublikasikan -

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional - 8
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 4
4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan perpustakaan unit kerja -
masing-masing

a) Dalam bentuk buku - 7


b) Dalam bentuk makalah - 3.5
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - 2.5

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang


Keperawatan - 5
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di Bidang Keperawatan / -
Kesehatan
JUMLAH-2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan -

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional - 7
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 3.5

2. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan -

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional - 3

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh


lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 1.5

3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat


dalam penerbitan. - 1.5
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan - 2
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan - 2

JUMLAH-3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

-
91

-
92
-
2013

4 200701 2 005

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

-
93

-
94

-
95

-
96
-

- 97
- 98

- 99

-
100

4 200701 2 005

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

- 101
- 102

- 103

- 104

- 105

- 106

- 107
-

2013

4 200701 2 005
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN

Nama : dr. Hj. Sri Martariani


NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Menyatakan bahwa :

Nama : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Keperawatan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - 0.5

B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat -


1) Tingkat Internasional -
a. Pengurus Aktif - 3
b.Anggota Aktif - 2
2) Tingkat Nasional -
a. Pengurus Aktif - 1
b. Anggota Aktif - 0.75
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten -
a. Pengurus Aktif 1 0.5
b. Anggota Aktif - 0.35
JUMLAH-1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Keperawatan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite -
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) -
0.04
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang
Keperawatan -

a. Pemrasaran - 3
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - 2
c. Peserta - 1
F. Memperoleh Piagam Kehormatan -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - 3
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - 2
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - 1
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang
Keperawatan / Kesehatan -

a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas
/ Lahan Praktek -

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - 0.014


b. Calon So/DIII - 0.014
I. keperawatan/kebidanan/kesehatan
Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek -

1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada:


-
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - 0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / - 0.014
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek -
pada : Perawat Kesehatan / Bidan
a. Calon - 0.025
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - 0.025
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain -
a. Sarjana / Diploma IV - 5
b. Sarjana Muda Diploma III - 4
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
0.500 113
- 114
0.500

2013

4 200701 2 005

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK


-
- 115
- 116
- 117
-
118
-

- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-

- 125
- 126
-

- 127
- 128

- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-

2013

4 200701 2 005
LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama : dr. Hj. Sri Martariani


NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Menyatakan bahwa :

Nama : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : PUSKESMAS KEJAYAN

Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut :


KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA

KEGIATAN KREDIT
Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di
bidang Keperawatan

a. Lamanya Lebih dari 960 jam -


15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
e. Lamanya 81 - 480 jam - 2
f. Lamanya 30 - 80 jam - 1
JUMLAH-1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Sri Martariani


NIP. 19620324 200701 2 005
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002

JUMLAH
ANGKA KET/

KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
-
-
-
-
2013

4 200701 2 005
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - - - -
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan - - - -
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di
Kelas / Lahan Praktek - - -
-
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada: - - -
-
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - -
-
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan - - - -
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada : - - - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - - - -
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
0
2
0
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0
2 0
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 0
2 0
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0

2 0
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0
2 0

3 -

4 -

5 -

6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 0

2 0

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 0

2 0

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas

dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO


NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
JANUARI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -

- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
PEBRUARI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
MARET
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
APRIL
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
MEI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
JUNI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
JULI
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
AGUSTUS
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
SEPTEMBER
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
OKTOBER
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
NOPEMBER
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C BULAN : :
JABATAN : Perawat Penyelia RUANG : :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')


NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
-
2
-
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -
2 -

3 -

4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 -
2 -

3 -

4 -

5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')


NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 -

2 -

3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas
dr. H.PANTJA KENTJANA MOH.ARIYONO
NIP NIP. 19630810 199703 1004 NIP 196903161991031009
2014
1
DESEMBER
0
-

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml

-
-

-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -

27 28 29 30 31 Jml
-

-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

2014
991031009
MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
###
2014

991031009
MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014

991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MARET

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy.
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4

- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
- - - - - - 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52

- - 53
- - 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN APRIL

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 3 2 2 2 4 2 3 2 2 2 3
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

1 - 1 - 1 - - - 1 - 2 2 - 2 - 2 - 2 - - - 2
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT
dr. H.PANTJA KENTJANA
NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.246
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
6 0.180 3
1 8 0.080
4

- -

- - 5
- - 6
- - 7
1 9 0.180 8
- -

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
1 1 1 32 0.224 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
3 - 1 - 20 0.260 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
4 0.160 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
6 0.120 52

- - 53
1 6 0.042 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.2460

2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MEI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 4 4 2 2 4 3 2 3 4 2 4 4
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

2 - 2 - - - 2 - - 2 - - 2 - - 2 - - - - - 2
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT
dr. H.PANTJA KENTJANA
NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.385
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
8 0.240 3
1 8 0.080
4

- - 5
- - 6
- - 7
10 0.200 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
4 42 0.294 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
- 2 - - 16 0.208 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
4 0.160 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
1 7 0.140 52

- - 53
1 9 0.063 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.3850

2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JUNI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

2 3 - 2 3 - 2 2 - 2 - 2 - - 2 - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT
dr. H.PANTJA KENTJANA
NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.257
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
1 7 0.210 3
1 10 0.100
4

- - 5
- - 6
- - 7
1 7 0.140 8
-

- - 9
- - 10
1

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
1 1 16 0.112 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
1 1 - 22 0.286 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
1 5 0.200 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
1 8 0.160 52

- - 53
1 7 0.049 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.2570

2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JULI

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

2 - - 2 - 2 2 - - 1 - - 2 - 2 - 3 - 3 - - 3 -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT
dr. H.PANTJA KENTJANA
NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.793
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

AK

- - ###
- - 1
- - 2
1 13 0.390 3
1 1 9 0.090
4

- ###

- - 5
- - 6
- - 7
1 13 0.260 8
- ###

- - 9
- - 10
###
###
###
###
###

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
- - 11
1 1 14 0.098 12
- ###

- ###
- - ###
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- - ###
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
1 1 - - 24 0.312 24
- ###

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30
###
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
###

- -
31
- - ###
- - 32
- - 33
8 0.320 34
- ###
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
- ###
- - ###
- - 39
- - 40
- ###
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
- ###

- - ###
- - 45
- - 46
- - 47
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
- - 48
- ###
- - 49
- - 50
- - 51
1 13 0.260 52

- ###

- - 53
1 9 0.063 54
- ###

- ###

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
- ###
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
###
###
###
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
###

###

- - ###
- - 63
- - 64
- - 65
- ###
- - ###
- - 66
- - 67
- - 68
###
- - ###
- - 69
- - 70
- - 71
- ###
- ###
- - ###
- - 72
- - 73
- - 74
###
###
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
- - ###
- - 75
- - 76
- - 77
- - ###
- - 78
- - 79
- - 80
- ###
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
- ###

- -
85
- -
86
- ###

- - 87
- - 88
###
###
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###

###

- - 89
- - 90
- ###

- ###

- ###
- -
91

- -
92

- ###

- -
93

- -
94
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
###

- -
95

- -
96

- ###

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- - ###

- ###
- - 101

###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###

- - 102

- ###

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
- ###

- -
108
- ###
- ###
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###
###
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
- ###

- - 119
- - 120
- - 121
- ###
- - 122
- - 123
- - 124
- ###

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
###
###
###
###
###
###
P-1 ###
JML ANGKA ###
Jml KREDIT
28 29 30 31 ###

###

###

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
- ###
- - 133
- - 134
- - 135
1.7930 ###
2014
###
###
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN AGUSTUS

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 ` 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

2 - 2 2 - - 3 - 4 2 - 2 - 2 - - 2 - - 2 - 2 2 -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1 1 1 2 2
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT
dr. H.PANTJA KENTJANA
NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

2.031
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
1 1 14 0.420 3
1 8 0.080
4

- - 5
- - 6
- - 7
1 1 13 0.260 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
15 0.105 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
2 - 2 - 31 0.403 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
11 0.440 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
1 13 0.260 52

- - 53
1 9 0.063 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
2.0310
2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN SEPTEMBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

- - 1 - 1 - 1 - - 1 - 2 - 1 - - 2 - 1 - 2 - - 1 -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.221
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
1 9 0.270 3
1 6 0.060
4

- - 5
- - 6
- - 7
1 8 0.160 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
1 17 0.119 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
1 - - 14 0.182 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
5 0.200 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
8 0.160 52

- - 53
10 0.070 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.2210
2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN OKTOBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

- 1 - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

0.928
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
1 7 0.210 3
1 10 0.100
4

- - 5
- - 6
- - 7
1 10 0.200 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
7 0.049 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
- - - 1 0.013 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
4 0.160 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
1 7 0.140 52

- - 53
1 1 8 0.056 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
0.9280
2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN NOPEMBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

1 1 - 2 1 2 - - 1 1 - - 1 1 1 - - 1
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

1.715
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 1
- - 2
13 0.390 3
1 10 0.100
4

- - 5
- - 6
- - 7
13 0.260 8
-

- - 9
- - 10

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
1 1 20 0.140 12
-

-
- -
- - 13
- - 14
- - - - - - 15
- -
- - 16
- - 17
- - - - - - 18
- - 19
- - 20
- - - - - - 21
- - 22
- - 23
- - - 13 0.169 24
-

- - 25
- - 26
- - - - - - 27
- - 28
- - - - - - 29
- - - - - - 30

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
8 0.320 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-

- -
- - 45
- - 46
- - 47

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
14 0.280 52

- - 53
8 0.056 54
-

- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68

- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82

- -
83
- -
84
-

- -
85
- -
86
-

- - 87
- - 88

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 89
- - 90
-

-
- -
91

- -
92

- -
93

- -
94

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95

- -
96

- - 97
- - 98

- - 99

- -
100

- -

-
- - 101

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 102

- - 103

- - 104

- - 105

- - 106

- - 107
-

- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-

- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-

- - 125
- - 126

- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
1.7150
2014
991031009
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN DESEMBER

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI 0 : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
1 1 1 1 1 1 2
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV

- 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1
b. Tindakan Keperawatan Komplek

1) Kategori - I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan individu


c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy. 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :

1) Individu
2) Kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2. Melaksanakan Tugas Jaga dan


siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS


1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan


( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku


b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan

a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan


b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II

MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT
dr. H.PANTJA KENTJANA
NIP NIP. 19630810 199703 1004 MOH.ARIYONO
NIP 196903161991031009
2014
P-1

nas Kesehatan pasuruan


asuruan

2.299
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
1 13 0.390

8 0.080

- -
- -
- -
1 12 0.240

- -
- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
1 1 1 20 0.140

-
- -
- -
- -
- - - - - -
- -
- -
- -
- - - - - -
- -
- -
- - - - - -
- -
- -
1 1 15 0.195

- -
- -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- - - - - -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -

- -
- -
- -
9 0.360
-
- -

- -

- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
1 12 0.240

- -
1 1 1 22 0.154

- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -

- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -

- -

- -

- -

- -
-

- -
- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -

-
- -

- -

- -

- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

-
- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -

- -

- -

- -

- -

- -
-

- -

-
-
- -
- -
-
- -
- -

P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

1 1 0.500
- -
-
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
-
- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31

- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
2.2990

2014
991031009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN TENAGA PERAWATAN
TAHUN 2014

NAMA : MOH.ARIYONO
NIP : 196903161991031009
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III C UNIT ORGANISASI :
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA / KABUPATEN :
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEJAYAN
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 9 9 - 6 8 7 39 1.170 13 14 9 7
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
11 8 - 8 8 10 45 9 8 6 10
0.01 0.450
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan, - - - - - - - - - - -
analisis sederhana pada:
-
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 9 8 - 9 10 7 43 0.860 13 13 8 10
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
- - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 20 17 - 32 42 16 127 0.889 14 15 17 7
Melaksanakan Tindakan
5. - - - - - - - - - - -
Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.002 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
0.013 15 11 - 20 16 22 84 1.092 24 31 14 1

b. Tindakan Keperawatan Komplek - - - - - - - - - - -


-
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
6 Melakukan Penyuluhan - -
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 5 4 - 4 4 5 22 0.880 8 11 5 4
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - -
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
- - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
Melaksanakan Instrumentator /
10. - - - - - - - - - - -
Asisten -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 8 7 - 6 7 8 36 0.720 13 13 8 7
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :
- - - - - - - - - - -
-
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 5 10 - 6 9 7 37 0.259 9 9 10 8
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - -
-
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
- - - - - - - - - - -
-
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - -
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga


di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - - - - - - - - - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - -
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
- - - - - - - - - - -
0.1 -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - -
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, YPAC, Olahraga )
- - - - - - - - - - -
0.25 -
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
- - - - - - - - - - -
-
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - -

III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - -


KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan
- - - - - - - - - - - -

1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
- - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,
diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - - -
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 6 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - -
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
8 - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 4 - - - - - - - - - - - -
Indonesia

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - - -
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - - -

4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan


Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - -
perpustakaan unit kerja masing-masing

a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - - -


b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - -
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - - -
Keperawatan / Kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di


Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - - -
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang - - - - - - - - - - - -
Keperawatan / Kesehatan

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang


Keperawatan / Kesehatan yang - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
7 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 3.5 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
2. Terjemahan / saduran dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan yang - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional
3 - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk majalah yang diakui


oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 1.5 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - - -
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - -
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG PELAYANAN - - - - - - - - - - - -
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
0.5
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
1) Tingkat Internasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -

Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - - -
0.04
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan - - - - - - - - - - - -

a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan - - - - - - - - - - - -

a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek
- - - - - - - - - - - -

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - -


b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -
keperawatan/kebidanan/kesehatan
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas / - - - - - - - - - - - -
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - - -
0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - - - - - - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 6.3200

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

dr. H.PANTJA KENTJANA


NIP NIP. 19630810 199703 1004
2014

Dinas Kesehatan pasuruan 1


Pasuruan
16.307
RJA SEMESTER-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK

- - - - -
- - - - -
- - - - -
13 13 69 2.07 3.24

10 8 51 0.96
0.51

- -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
13 12 69 1.38 2.24

- -

- - - - -
- - - - -

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK
- - - - -
20 20 93 0.65 1.54

- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
13 15 98 1.27 2.37

- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK
- -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
8 9 45 1.80 2.680
- -
- - - - -

- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
14 12 67 1.34 2.060

- -

- - - - -
8 22 66 0.46 0.72

- -

- -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - -
-

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -

- - - -
-
- - - -
-
- -

- - - -
-

- - - -
-

- -
- - - - -
- - - - -

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK

- - - - -
- - - - -

- -

- -

- -
- - - -
-

- - - -
-

- -

- - - -
-

- - - -
-

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK
- - - -
-

- - - -
-

- -

- - - - -
- - - - -

- - - -

- - - -
-

- -

- -
- - - -
-

P-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK

- - - -
-

- -

- - - -
-

- - -