Sampang,

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Wilayah II BKN
Jl. Letjen S. Parman No. 6 Waru
Di
Sidoarjo

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : dr. Nur Anisah
b. NIP/Nomor Identitas : 19781229 201001 2 006
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/ (III/b)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Kedungdung
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 29 Desember 1978
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/Kepercayaan thd Tuhan YME : Islam
i. Alamat : Desa Moktesareh,
Kec.Kedungdung, Kabupaten Sampang
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa, saya :
a. Pada tangal : 23 Juni 2008
b. Di : Surabaya
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
c. Nama : Fazil Ahdiyat
d. NIP/Nomor Identitas :
e. Pangkat/Golongan :
f. Jabatan : Perawat
g. Instansi/Satuan Kerja : Rumah Sakit Hariyoto
h. Tempat dan Tanggal Lahir : Lumajang, 16 April 1982
 i. Agama/Kepercayaan thd Tuhan YME : Islam
j. Alamat : Desa Yosowilangun Kec.
Kidul, Kabupaten Lumajang

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

a. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan rangkap 2 (dua) lembar
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
3. Sehubungan dengan hal itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya
4. Demikian laporan saya dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Yang Melaporkan

KEPALA SATKER

dr. Nur Anisah dr. Nur Anisah

NIP. 19781229 201001 2 006 NIP. 19781229 201001 2 006
 Sampang,
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Wilayah II BKN
Jl. Letjen S. Parman No. 6 Waru
Di
Sidoarjo

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL

5. Yang bertanda tangan di bawah ini :

j. Nama : Umalah
k. NIP/Nomor Identitas : 198304102010012008
l. Pangkat/Golongan : Penata Muda/III-A
m. Jabatan : Perawat
n. Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Kedungdung
o. Tempat dan Tanggal Lahir : Sampang, 10April 1983
p. Jenis Kelamin : Perempuan
q. Agama/Kepercayaan thd Tuhan YME : Islam
r. Alamat : Desa Bapelle Roabatal
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa, saya :
k. Pada tangal :
l. Di :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
 m. Nama : Abd. Aziz
n. NIP/Nomor Identitas :
o. Pangkat/Golongan : Penata Muda/III-A
p. Jabatan :
q. Instansi/Satuan Kerja :
r. Tempat dan Tanggal Lahir :Sampang,11November 1983
s. Agama/Kepercayaan thd Tuhan YME : Islam
t. Alamat : Desa Bapelle Robatal

6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

c. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan rangkap 2 (dua) lembar
d. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
7. Sehubungan dengan hal itu, maka saya mengharapkan agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
d. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya
8. Demikian laporan saya dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Yang Melaporkan

KEPALA SATKER

dr. Nur Anisah Umalah

NIP. 19760313 200003 1 002 NIP. 198304102010012008
 Sampang,
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Wilayah II BKN
Jl. Letjen S. Parman No. 6 Waru
Di
Sidoarjo

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama :
t. NIP/Nomor Identitas :
u. Pangkat/Golongan :
v. Jabatan :
w. Instansi/Satuan Kerja :
x. Tempat dan Tanggal Lahir :
y. Jenis Kelamin :
z. Agama/Kepercayaan thd Tuhan YME :
aa. Alamat :
 Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa, saya :
u. Pada tangal :
v. Di :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
w. Nama :
x. NIP/Nomor Identitas :
y. Pangkat/Golongan :
z. Jabatan :
aa. Instansi/Satuan Kerja :
bb. Tempat dan Tanggal Lahir :
cc. Agama/Kepercayaan thd Tuhan YME :
dd. Alamat :

10. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

e. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan rangkap 2 (dua) lembar
f. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
11. Sehubungan dengan hal itu, maka saya mengharapkan agar :
e. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
f. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya
12. Demikian laporan saya dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Yang Melaporkan

KEPALA SATKER

dr. Nur Anisah

NIP. 19760313 200003 1 002 NIP.