……………….., …………………………….2019
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat permohonan pengunduran diri dari Saudara ……………………
tanggal ……………………………………..dengan ini kami beritahukan bahwa:
Nama : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Kepala ………………………………………..
…………………………………………..
NIP. …………………………………..