Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN KELOMPOK

TUTORIAL

SISTEM KEGAWATDARURATAN

“MODUL 1 SKENARIO 2”

Dosen Pembimbing : Dr.Ns. Makkasau Plasay, S.Kep., M.Kes.,M.EDM

OLEH:

KELOMPOK I. B

1. ARDI ( 15.01.048 )
2. MARIANI ( 15.01.017 )
3. MITA FEBRIANI ( 15.01.019 )
4. NURHAENI ASRULLAH ( 15.01.021 )
5. RAHMANIA ( 15.01.031 )
6. NURJANAH FIKIH ( 15.01.025 )
7. RANDI AMBO DALLE ( 15.01.056 )
8.
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU PANAKKUKANG MAKASSAR

2018
SKENARIO 2

Mrs. A 45 tahun dibawa ke UGD RS. Dr. Wahidin sudirohusodo makassar, kondisi
pucat, berkeringat banyak, mual, muntah, mengeluh nyeri hebat pada dada yang terasa
menjalar ke leher, lengan dan punggung. Hasil pemeriksaan hemodinamik tekanan
darah: 80/60 mmHg, HR: 76 x/menit, sianosis. Dokter menganjurkan dilakukan rawap
inap.

A. KLARIFIKASI KATA-KATA KUNCI


Usia 45 tahun
Pucat
Berkeringat banyak
Mual
Muntah
Nyeri hebat pada dada menjalar ke leher, lengan dan punggung
Tekanan darah : 80/60 mmHg, HR : 76 x/menit
Sianosis

B. PENJELASAN KATA KUNCI


Pucat
Penjelasan => Defisiensi Hb dapat menyebabkan kulit menjadi pucat. Wajah pucat
dapat ditemukan pada keadaan syok karena berkurangnya curah jantung sehingga
kebutuhan oksigen jaringan tidak dapat dipenuhi.
Berkeringat banyak
Penjelasan => Berkeringat banyak terjadi akibat ketidakseimbangan pada kelenjar
keringat dan merupakan manifestasi dari kurangnya aliran darah ke otot jantung.
Mual, muntah
Penjelasan => Mual adalah sensasi tidak menyenangkan ingin muntah, dan sering
berkaitan dengan keringat dingin dan pucat. Makan makanan berat akan
meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrik untuk pencernaan, sehingga
menurunkan ketersediaan darah untuk suplai jantung. Pada jantung yang sudah
sangat parah, pintasan darah untuk pencernaan membuat nyeri dada semakin
buruk dan dapat menyebabkan rasa mual bahkan menyebabkan muntah.
Nyeri hebat pada dada menjalar ke leher, lengan dan punggung
Penjelasan => Nyeri pada dada disebabkan oleh jantung yang kekurangan oksigen
karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah di sekitar jantung yang
membawa oksigen. Nyeri ini dapat menjalar ke leher, lengan dan punggung.
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Penjelasan => TD: 80/60 mmHg tergolong tekanan darah rendah atau hipotensi.
Kurangnya pemompaan darah dari jantung, volume darah berkurang, dan
pembuluh darah melebar atau vasodilatasi dapat menyebabkan hipotensi.
Sianosis
Penjelasan => Sianosis adalah warna kulit dan membran mukosa kebiruan karena
kandungan oksigen yang rendah dalam darah. Kondisi ini mencolok di bibir dan
kuku. Sianosis dapat muncul dalam berbagai kondisi medis di mana konsentrasi
oksigen darah rendah, misalnya pada penyakit paru-paru dan kelainan jantung.

C. PROBLEM KUNCI
NYERI DADA (ANGINA PEKTORIS)

D. PERTANYAAN- PERTANYAAN PENTING


1. Jelaskan kelainan–kelainan apa saja pada sistem kardiovaskuler yang
menimbulkan gejala nyeri dada!
2. Jelaskan defenisi angina pektoris!
3. Jelaskan etiologi angina pektoris!
4. Jelaskan patofisiologi angina pektoris!
5. Jelaskan manifestasi klinis angina pektoris!
6. Jelaskan pemeriksaan diagnostik angina pektoris!
7. Jelaskan penatalaksanaan farmakologi dan keperawatan pada angina pektoris !
8. Jelaskan komplikasi angina pektoris!
9. Jelaskan penanganan emergency mulai dari penanganan pre hospital sampai
hospital pada kasus di atas!
10. Jelaskan konsep keperawatan angina pektoris!
11. Health education pada pasien angina pektoris!
12. Jelaskan trend dan isu pada angina pektoris!
13. Jelaskan penelitian mengenai angina pektoris!
E. JAWABAN PERTANYAAN PENTING
1. kelainan – kelainan pada sistem kardiovaskuler yang menimbulkan gejala
nyeri dada yaitu :
a. Angina Pektoris
 Definisi
Secara klinis, angina adalah keadaan iskemia miokard karena
kurangnya suplai oksigen ke sel-sel otot jantung (miokard) yang
disebabkan oleh penyumbatan atau penyempitan arteri koroner,
peningkatan beban kerja jantung, dan menurunnya kemampuan darah
mengikat oksigen.
Angina pectoris berasal dari bahasa yunani yang berarti “cekikan
di dada” yaitu gangguan yang sering terjadi karena atherosclerotic heart
disease. Terjadinya serangan angina menunjukkan adanya iskemia.
Iskemia yang terjadi pada angina terbatas pada durasi serangan dan tidak
menyebabkan kerusakan permanen jaringan miokard. Namun, angina
merupakan hal yang mengancam kehidupan dan dapat menyebabkan
disritmia atau berkembang menjadi infark miokard. (Wajan Juni Udjianti.
2011)

 Manifestasi klinis
1) Angina Stabil
a) Nyeri dada timbul setelah melakukan kegiatan atau mengalami
stress psikisis atau emosi tinggi.
b) Serangan berlangsung kurang dari 10 menit dan stabil (frekuensi,
lama serangan, faktor pencetus menetap dalam 30 hari)
c) Pola EKG:
 Pada fase istirahat: normal
 Exercise test EKG (treadmill test): segmen ST depresi,
gelombang T inverse (arrow head) atau datar.
d) Laboratorium: kadar kardiak iso-enzim normal.
e) Serangan nyeri dada hilang bila klien beristirahat dan mendapat
obat nitrogliserin (vasodilator).
2) Angina Tidak Stabil
a) Nyeri dada timbul saat istirahat dan melakukan aktivitas.
b) Nyeri lebih hebat dan frekuensi serangan lebih sering
c) Serangan berlansung sampai dengan 30 menit atau lebih
d) Saat serangan timbul biasanya disertai tanda-tanda sesak napas,
mual, muntah dan diaphoresis.
e) Pola EKG: segmen ST depresi saat serangan
f) Serangan nyeri dada hilang bila klien mendapat terapi
nitrogliserin, narkotik (phetidin/ morphin), bed rest total, dan
bantuan oksigenasi.

3) Angina Variant atau Prinzmetal


a) Nyeri dada timbul saat istirahat maupun melakukan aktivitas
b) Dapat terjadi tanpa aterosklerosis koroner
c) Kadang-kadang disertai disritmia dan konduksi abnormal
d) EKG: segmen ST elevasi saat serangan, namun normal bila
serangan hilang.
e) Tanda-tanda lain hampir sama dengan unstable angina.
f) Serangan nyeri dada hilang bila klien mendapat terapi
nitrogliserin dan obat antispasme arteri.
(Wajan Juni Udjianti. 2011)

b. Infark Miokard
 Definisi
Infark miokard adalah suatu keadaan infark atau nekrosis otot
jantung karena kurangnya suplai darah dan oksigen pada miokard
(ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard).
Infark miokard (myocardial infarction, MI) adalah keadaan yang
mengancam kehidupan dengan tanda khas terbentuknya nekrosis otot
yang permanen karena otot jantung kehilangan suplai oksigen. Infark
miokard juga diketahui sebagai serangan jantung atau serangan koroner.
(Wajan Juni Udjianti. 2011)
 Manifestasi klinis
a) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak
mereda, biasanya di atas region sternal bawah dan abdomen bagian
atas, ini merupakan gejala utama.
b) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
c) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat
menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan
kiri).
d) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan
tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis
berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang
hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
h) Gelisah,dispnea,berkeringat dingin,pucat,kelemahan dan kulit menjadi
dingin dan lembab
i) Denyut nadi lemah dan cepat.
j) sinkop

c. Perikarditis
 Definisi
Perikarditis adalah peradangan perikard parietal, visceral, atau
keduanya. (Wajan Juni Udjianti. 2011)

 Manifestasi klinis
a) Nyeri dada seperti ditusuk terutama bila bergerak/ napas dalam,
berkurang bila duduk agak membungkuk.
b) Nyeri dada substernal/ paresternal, menjalar ke bahu/ leher dan
lengan kiri.
c) Distensi vena jugularis
d) Edema ektremitas bawah
e) Sesak napas, denyut jantung meningkat
f) Bunyi jantung lemah atau normal
g) Hepatomegali
h) Rontgen toraks: bayangan jantung membesar
i) Iso-Enzim Cardiac: meningkat
j) Friction rob: positif
(Wajan Juni Udjianti. 2011)

2. Defenisi angina pektoris


 Angina pectoris berasal dari bahasa yunani yang berarti “cekikan di dada”
yaitu gangguan yang sering terjadi karena atherosclerotic heart disease.
Terjadinya serangan angina menunjukkan adanya iskemia. Iskemia yang
terjadi pada angina terbatas pada durasi serangan dan tidak menyebabkan
kerusakan permanen jaringan miokard. Namun, angina merupakan hal yang
mengancam kehidupan dan dapat menyebabkan disritmia atau berkembang
menjadi infark miokard. (Wajan Juni Udjianti. 2011)
 Angina pektoris adalah nyeri dada yang disebabkan oleh tidak adekuatnya
aliran oksigen terhadap miokardium. ( maryllin e. Doengoes. 2002 hal 73 ).
 Angina pektoris adalah kumpulan gejala klinis berupa serangan nyeri dada
yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering
menjalar ke lengan kiri.
a) Nyeri dada tersebut biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas dan
segera hilang bila aktivitas dihentikan.
b) Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang atau
ke daerah perut, yang bisa disalahartikan sebagai gejala maag.
 Angina pektoris adalah nyeri dada yang ditimbukan karena iskemik miokard
dan bersifat sementara atau reversibel. (Dasar-dasar keperawatan
kardiotorasik, 1993).
 Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat
serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada
yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu
aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti. (Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah
Noer, 1996).
 Angina pektoris adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan
jenis rasa tidak nyaman yang biasanya terletak dalam daerah retrosternum.
(Penuntun Praktis Kardiovaskuler).

3. Etiologi angina pektoris


Faktor penyebab angina pektoris antara lain :
a) Suplai oksigen yang tidak mencukupi ke sel-sel otot-otot jantung
dibandingkan kebutuhan.
b) Ketika beraktivitas, terutama aktivitas yang berat, beban kerja jantung
meningkat. Otot jantung memompa lebih kuat.
c) Jika beban kerja suatu jaringan meningkat maka kebutuhan oksigen juga
meningkat; oksigen ini dibutuhkan untuk menghasilkan energi kerja.
d) Apabila kebutuhan energi jantung berkurang, ketika aktivitas dihentikan,
maka suplai oksigen menjadi adekuat dan otot kembali ke proses wajar
untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan
hilangnya penimbunan asam laktat, maka nyeri angina mereda. Dengan
demikian, angina pektoris merupakan suatu keadaan yang berlangsung
singkat.
e) Ateriosklerosis atau ateroma adalah penebalan arteri koroner menjadi kaku
dan keras.
f) Spasme arteri koroner
g) Anemia berat
h) Artritis
i) Aorta insufisiensi
j) Riwayat merokok (baik perokok aktif maupun perokok pasif)
k) Angina disebabkan oleh penurunan aliran darah yang menuju area jantung.
Keadaan ini paling sering dipicu oleh coronary artery disease (CAD). Kadang-
kadang , jenis penyakit jantung yang lain atau hipertensi yang tidak
terkontrol dapat menyebabkan angina.

Faktor resiko antara lain adalah:

Faktor pencetus yang dapat


Dapat diubah Tidak dapat
menimbulkan serangan
(dimodifikasi) diubah
antara lain:
1. Diet 1. Usia 1. Emosi
(hiperlipidemia) 2. Jenis kelamin 2. Stress
2. Rokok 3. Ras 3. Kerja fisik terlalu berat
3. Hipertensi 4. Herediter 4. Hawa terlalu panas dan
4. Stress lembab
5. Obesitas 5. Terlalu kenyang
6. Kurang aktifitas 6. Banyak merokok
7. Diabetes mellitus
8. Pemakaian
kontrasepsi oral

4. Patofisiologi angina pektoris


Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidak
adekuatan suplay oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena
kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis
koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas
bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan
ateriosklerosis.
Ateriosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling sering
ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan
oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat
maka artei koroner berdilatasi dan megalirkan lebih banyak darah dan oksigen
keotot jantung.
Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit
akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap
peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai
darah) miokardium.
Angina Pectoris Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya
produksi No (nitrat Oksida yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang
reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos
berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan
lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang.
Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu
nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta
dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan
berkurang.
Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi
kebutuhan energi mereka. Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang
menurunkan pH miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila kenutuhan energi
sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot
kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak
menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri akan reda.
Sejumlah faktor yang dapat menimbulkan nyeri angina:
a. Latihan fisik dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan kebutuhan
oksigen jantung.
b. Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan vasokontriksi dan
peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen.
c. Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrik
untuk pencernaan, sehingga menurunkan ketersediaan darah unuk supai
jantung.
d. Stress atau berbagai emosi akibat situasi yang menegangkan, menyebabkan
frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin dan meningkatnya
tekanan darah dengan demikian beban kerja jantung juga meningkat.
Penimbunan lemak (lipid) dan jaringan fibrous pada dinding arteri koroner

Penyempitan pembuluh darah koroner

Obstruksi / hambatan aliran darah miokard

Iskemia (berkurangnya kadar oksigen)

Mengubah metabolisme aerobik menjadi an aerobik

Tertimbun asam laktat

Ph sel menurun

Muncul efek hipoksia

Mengganggu fungsi ventrikel kiri

Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan
berkurangnya jumlah curah jantung sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan
setiap kali jantung berdenyut)

Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung (heremodinamik)

Tekanan jantung kiri, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan paru-paru
kiri meningkat

Peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung

Nyeri
Pathway Angina Pektoris

Dapat diubah/dimodifikasi Faktor resiko Tidak dapat diubah

 Diet/hiperlipidemia  Usia
 Rokok  Jenis kelamin
Garis lemak 15 Tahun  Ras
 Hipertensi
 Herediter
 Stress
 Kepribadian
 Obesitas
 DM Berkembang
 Kurang aktifitas
 Pemakaian kontrasepsi
Tidak berkembang
oral Cidera sel endotel
arteri
Pemajanan
informasi kurang Turbulensi aliran darah
Peningkatan permeabilitas
Defisit NO
Agregasi trombosit
Invasi akumulasi lipid
Ekskresi zat vaso aktif lipid

(serotonin,asetilkolin) Proliferasi otot Trombosit &


Plak fibrosa
polos ke intima penimbunan fibrin

Dx: Defisiensi
Difusi otot pengetahuan Lesi komplikata
polos
Arteritis

Kontraksi Menonjol ke dalam lumen,arteri


otot polos menjadi kaku (penyempitan lumen) Oklusi arteri

Spasme koroner Penyempitan/blok lebih dari 75 % Aktivitas berlebih

Anemia Ketidakseimbangan suplay dengan Iskemik


berat kebutuhan O2 miokard yang bertambah

Penurunan jumlah Hb Metabolisme anaerob


Kebutuhan O2 miokard meningkat

Kompensasi jantung Asam Laktat


Ketidakseimbangan suply dengan
kebutuhan O2 miokard yang bertambah
Peningkatan curah Nyeri
jantung
Kebutuhan O2 miokard meningkat
Beban kerja Dx : Nyeri Akut
jantung meningkat
Hipoksia sel energi
kurang
Aorta insufisiensi
Gangguan kontraksi ventrikel
kiri
Penurunan aliran koroner
Penurunan stroke volume

Perubahan kesehatan
pada pasien Penurunan COP

Dx : Ansietas Rasa lelah, lemas

Dx : Intoleransi Aktifitas

5. Manifestasi klinis angina pektoris


Tanda dan gejala dari angina pectoris yaitu:
 Nyeri dada substernal atau retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan
daerah inter skapula atau lengan kiri.
 Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas,
kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort).
 Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih dari 30 menit.
 Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
 Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin,
palpitasi, dizzines.
 Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
 Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

Tipe Serangan
 Angina Pektoris Stabil
 Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang
meningkatkan kebutuhan oksigen niokard.
 Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas.
 Durasi nyeri 3 – 15 menit.
 Angina Pektoris Tidak Stabil
 Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina
pektoris stabil.
 Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil.
 Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tingkat aktifitas
ringan.
 Kurang responsif terhadap nitrat.
 Lebih sering ditemukan depresisegmen ST.
 Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau
trombosit yang beragregasi.

 Angina Prinzmental (Angina Varian).


 Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari.
 Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik.
 EKG menunjukkan elevaasi segmen ST.
 Cenderung berkembang menjadi infaark miokard akut.
 Dapat terjadi aritmia.

6. Pemeriksaan diagnostik angina pektoris


a) Ekg (elektrokardiogram)
Ekg ini dapat merekam impuls elektrik jantung. Sehingga dapat
diketahui apakah otot jantung telah menerima supplay oksigen yang cukup
atau kekurangan oksigen (iskemia). Selain itu, Ekg ini juga dapat digunakan
untuk menentukan atau mengetahui ritme jantung. Gambaran Ekg saat
istirahat dan bukan pada saat serangan angina sering masih normal. 30 %
normal, 70 % abnormal pada episode nyeri dada atau aktifitas, berupa
depresi segmen st, atau gel.t inverted.
b) Arteriografi koroner
Merupakan satu- satunya teknik yang memungkinkan untuk melihat
penyempitan pada koroner. Suatu kateter dimasukkan lewat arteri femoralis
ataupun brakialis dan diteruskan ke aorta ke dalam muara arteri koronaria
kanan dan kiri.
Media kontras radio grafik kemudian disuntikkan dan
cineroentgenogram akan memperlihatkan kontur arteri serta daerah
penyempitan. Kateter ini kemudian didorong lewat katup aorta untuk masuk
ke ventrikel kiri dan disuntikkan lebih banyak media kontras untuk
menentukan bentuk, ukuran, dan fungsi ventrikel kiri. Bila ada stenosis aorta,
maka derajat keparahannya akan dapat dinilai, demikian juga kita dapat
mengetahui penyakit arteri koroner lain.

c) Foto rontgen dada


Foto rontgen dada sering menunjukkan bentuk jantung yang normal;
pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang
tampak adanya pengapuran pembuluh darah aorta.

d) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina
pektoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis serangan
jantung akut sering dilakukan pemeriksaan enzim jantung.
Enzim tersebut akan meningkat kadarnya pada serangan jantung akut
sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan profil lemak
darah seperti kolesterol, hdl, ldl, trigliserida dan pemeriksaan gula darah
perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti kolesterol dan/atau
diabetes mellitus.

e) Uji latihan jasmani


Karena pada angina pectoris gambaran Ekg seringkali masih normal,
maka seringkali perlu dibuat suatu ujian jasmani. Pada uji jasmani tersebut
dibuat Ekg pada waktu istirahat lalu pasien disuruh melakukan latihan
dengan alat treadmill atau sepeda ergometer sampai pasien mencapai
kecepatan jantung maksimal atau submaksimal dan selama latihan Ekg di
monitor demikian pula setelah selesai Ekg terus di monitor. Tes dianggap
positif bila didapatkan depresi segmen st sebesar 1 mm atau lebih pada
waktu latihan atau sesudahnya.
Bila disamping depresi segmen st juga timbul rasa sakit dada seperti
pada waktu serangan, maka kemungkinan besar pasien memang menderita
angina pectoris. Di tempat yang tidak memiliki treadmill, test latihan jasmani
dapat dilakukan dengan cara master, yaitu latihan dengan naik turun tangga
dan dilakukan pemeriksaan Ekg sebelum dan sesudah melakukan latihan
tersebut.

f) Thallium exercise myocardial imaging


Pemeriksaan ini dilakukan bersama-sama ujian latihan jasmani dan
dapat menambah sensifitas dan spesifitas uji latihan.thallium 201
disuntikkan secara intravena pada puncak latihan, kemudian dilakukan
pemeriksaan scanning jantung segera setelah latihan dihentikan dan diulang
kembali setelah pasien sehat dan kembali normal. Bila ada iskemia maka
akan tampak cold spot pada daerah yang yang menderita iskemia pada waktu
latihan dan menjadi normal setelah pasien istirahat. Pemeriksaan ini juga
menunjukkan bagian otot jantung yang menderita iskemia.

7. Penatalaksanaan farmakologi dan keperawatan pada angina pektoris


a. Penatalaksanaan terapi
Meningkatkan suplay oksigen ke myocardium :
 Nitrat : nitroglycerin
 B adrenergik blocking Agent : propanolol (inderal)
 Kalsium antagonus : nitrapemil ,nifediprice,dihazan
 Antipletelet dan antikoagulan : aspirin, heparin.

1) Glyseril Trinitrat
GTN yang diletakkan di bawah lidah atau obat semprot dapat
mengendurkan arteri pada jantung dan dapat mengurangi serangan
Angina.
2) Nitrat
Gerakan nitrat dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi
serangan angina. Dapat berupa tablet atau potongan obat, dan itu sangat
efektif.
Efek samping dari penggunaan nitrat ini adalah sakit kepala.
Tetapi setelah pemakaian dalam beberapa minggu, sakit kepala ini akan
jarang terjadi. Nitrat ada 4 macam, yaitu:

 Nitrogliserin
Merupakan obat yang paling utama. Nitrat efektif pada angina
dengan cara menurunkan konsumsi oksigen miokardium lewat
penurunan tekanan darah dan tekanan intrakardiak. Nitrogliserin ini
diserap dari mukosa pipi dan dapat meredakan angina dalam 2- 4
menit.
 Isosorbid dinitrat (sorbitrat)
Diberikan dengan jumlah dosis 10- 20 mg tiap 2- 4 jam.
Merupakan suatu sediaan nitrat kerja lama yang dapat membantu
mencegah angina, meski mempunyai efek yang berbeda- beda. Obat
ini lebih jarang menimbulkan nyeri kepala dibandingkan dengan
nitrogliserin
 Nitrat transdermal
Diserap melalui kulit dan dapat digunakan sebagai pasta yang
dioleskan pada dinding dada.
 Perheksilin maleat
Dengan besar dosis 100 mg per oral tiap 12 jam, lalu
ditingkatkan hingga 200mg tiap 12 jam. Sehingga dapat mengurangi
denyut jantung saat beraktivitas. Merupakan obat yang sangat toksik,
dan sering menimbulkan efek samping (pusing, tremor, ataksia dan
gangguan usus). Pada pemakaian kronik dapat mengakibatkan efek
samping berupa neurologik, metabolic dan hepatic.

3) Penghambat Beta (Beta Blockers) dan Calcium Channel Blockers


Beta blockers diresepkan untuk mengurangi denyut jantung, tekanan
darah, dan konsumsi oksigen miokard. Beta blockers (misalnya, carvedilol,
propranolol, atenolol). Blocker saluran kalsium juga diresepkan karena
menyebabkan pembuluh darah untuk bersantai dan memungkinkan darah
mengalir bebas ke jantung, menurunkan tekanan darah dan menghilangkan
rasa sakit angina. Calcium channel blockers (misalnya nifedipin (Adalat) dan
amlodipine), mononitrate isosorbide dan nicorandil.
4) Tindakan Invasif
1) Percutanens transluminal coronary angioplasty (PTCA)
Merupakan upaya memperbaiki sirkulasi koroner dgn cara
memecah plak atau ateroma dgn cara memasukan kateter dgn ujung
berbentuk balon.
2) Coronary artery bypass graft (CABG) atau angioplasti
Bypass arteri koroner adalah suatu prosedur yang splices
pembuluh darah sehat yang diambil dari tempat lain di dalam tubuh ke
arteri koroner yang terkena sehingga daerah tersumbat dilewati.
Perawatan angioplasti balon, di mana balon dimasukkan pada
akhir kateter dan meningkat untuk melebarkan lumen arteri. Stent untuk
mempertahankan pelebaran arteri sering digunakan pada waktu yang
sama.

b. Penatalaksanaan keperawatan
Mengurangi tuntutan terhadap oksigen :
 Dengan membatasi aktivitas maka akan mengurangi kerja jantung,
 Bila terjadi serangan nyeri dada pasien harus istirahat serta menghentikan
aktivitas,
 Pasien harus menyesuaikan diri dengan aktivitas yang tidak memberatkan
kerja jantung.

Membantu pasien mencegah serangan nyeri dada:


 Pasien perlu belajar menyesuaikan diri dengan aktivitas sehari-hari
 Menghindari faktor – faktor presipitasi seperti:
o Merokok,
o Cuaca dingin,
o Stress emosional, dsb

8. Komplikasi angina pectoris


Komplikasi yang dapat terjadi pada Angina Pectoris. (Brunner dan
Suddarth.2002,) yaitu:
a) Infraksi Myokard
b) Tachicardia Supraventrikuler
c) Kematian Jantung secara tiba-tiba (Dispnea)
d) Disritmia Ventrikuler Berat
e) Gagal Jantung

9. Penanganan gawat darurat mulai dari penanganan pre hospital sampai


hospital pada kasus di atas yaitu :
Penatalaksanaan pasien dengan akut chest pain baik dalam pre hospital
maupun in hospital yang terpenting adalah mengetahui penyebab nyeri yang
dirasakan. Nyeri yang dirasakan timbul secara tiba-tiba ataukah ada penyakit
lain sebelumnya yang menyebabkan atau kondisi psikologis pasien yang
menyebabkan nyeri dada.
Penilaian berdasarkan kondisi pasien seperti riwayat kesehatan, gejala
actual dan tanda klinis yang tampak, penemuan hasil EKG, dan pemeriksaan lab
lainnya untuk melengkapi data-data penegakan diagnosa adalah sangat
penting (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and
Weert, 2002).
Evaluasi dan perawatan pasien selama transport di ambulan bertujuan
mengkaji dan memberikan perawatan pertama kali pada pasien oleh tim
ambulan (tim pre hospital). Tindakan yang dapat diberikan selama di ambulan
adalah: mengkoreksi tanda-tanda vital, menstabilkan kondisi, memulai
diagnostik kerja dengan pengkajian PQRST yang dapat digunakan dan penyebab
nyeri, memberikan tindakan berdasar pada gejala yang muncul, dan terakhir
mencegah komplikasi dan menetapnya gejala (Erhardt, Herlitz, Bossaert,
Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002).
Selama tahap pre hospital, jika kondisi pasien dapat dipastikan bahwa
nyeri disebabkan penyakit jantung terutama miokard infrak, maka secepat
mungkin tim pre hospital harus segera memberikan penanganan guna
meningkatkan harapan hidup pasien dan mengurangi risiko kematian.
Dalam waktu yang singkat tim harus mampu memberikan keputusan dan
mempertimbangkan baik buruknya tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien. Salah satunya adalah dengan pemberian terapi fibrinolitik. Generasi
terbaru dengan rapid action fibrinolitik, sebagai trombolitik akan memberikan
kemungkinan hidup pasien lebih besar (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen,
Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002).
Isu yang terkadang muncul dalam pemberian firbinolitik pre hospital
adalah harus dilakukan perekaman EKG 12 lead sebelumnya dan setelahnya. Jika
tim yang ada dalam pre hospital mampu menganalisa EKG, perekaman EKG
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Namun jika tim tidak mampu
menganalisis, maka perekaman EKG tetap dapat dilakukan dan pemberian
fibrinolitik juga tetap dapat diberikan.
Hal ini lebih baik dibandingkan dengan tidak memberikan pertolongan
kepada pasien. Sehingga untuk mensiasati agar tim pre hospital mampu
memberikan penanganan yang terbaik kepada pasien, maka dibutuhkan
pelatihan terhadap tim terutama kompetensi yang dibutuhkan dalam
penanganan prehospital (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster,
Marcassa, Quinn, and Weert, 2002).
Setelah pasien tiba di rumah sakit, penatalaksanaan chest pain yang
paling penting adalah: mengetahui gejala actual dan penyerta, mengontrol
pernafasan, mengontrol sirkulasi, perekaman dan pemantauan EKG dan terakhir
mempertahankan saturasi oksigen > 90%. Penggunaan klinikal pathway untuk
manajemen pasien chest pain akan sangat membantu.
Pasien chest pain yang di dinilai memiliki risiko rendah untuk mengalami
akut miokard infrak dapat bertahan di rumah sakit maksimal 6 jam untuk
pemantauan. Setelah dirasa tidak terjadi nyeri dan komplikasi lainnya, pasien
dapat diarahkan untuk melakukan exercise test. Empat puluh persen pasien akan
menunjukkan tanda-tanda klinis setelah dilakukan exercise test.
Jika pasien dalam kondisi baik, pasien dan keluarga dapat diberikan
perencanaan pemulangan dengan dibekali panduan penanganan awal ketika
merasakan nyeri dada muncul kembali. Namun jika hasil yang didapatkan
ternyata mendukung adanya penyakit kardiovaskuler, maka dapat diberikan
perawatan dan pemeriksaan lanjutan dapat dengan perfusion tomography dan
bertahan di rumah sakit beberapa waktu untuk mendapatkan
perawatan (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn,
and Weert, 2002).
Indikator kualitas dalam manajeman penanganan chest pain pre – to in
hospital dilihat berdasarkan evaluassi struktur dan evaluasi proses. Indikasi
evaluasi struktur antaralain: penanganan berdasarkan clinical practice
guidelines, memonitor perawatan dan hasil dari tindakan pada passion chest
pain, dan terakhir kelengkapan peralatan penanganan dan pengobatan.
Sedangkan indikasi evaluasi proses antara lain: kemampuan tim dalam
mengkaji gejala dan penyebab yang muncul, kemampuan menanganai gejala
dalam waktu 24 jam dimana waktu tunggu pelayanan tidak terlalu lama,
penampilan pelayanan yang diberikan (waktu sejak informasi diberikan hingga
ambulan datang, penanganan dan tiba di rumah sakit dengan cepat serta kondisi
pasien stabil), pelayana ambulan yang baik, terakhir pengorganisasian
emergency department yang mampu menangani gejala ketidaknyamanan nyeri
dada, pemantauan EKG yang tepat hingga pemberian terapi door to nidle time
untuk trombilitik. Kesemuanya menjadi acuan evaluasi keberhasilan
penanganan pasien dengan chest pain (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai,
Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002).
Nyeri dada merupakan gejala yang timbul akibat adanya cedera, tidak
hanya akibat cedera atau penyakit kardiovaskuler, damun juga akibat penyakit
lain. Penanganan pasien nyeri dada, dapat dilakukan sejak pasien di temukan,
selama transport ke rumah sakit dan setelah tiba di ruang emergensi.
Pasien chest pain baik dalam pre hospital dan di ruang UGD harus segera
dilakukan pengkajian yang tepat pada gejala nyeri yang di rasakan. Karena hal
ini akan berdampak positif pada hasil yang diharapkan terhadap kondisi pasien.
Kemampuan mengkaji secara komprehensif, mengenali penyebab, gejala dan
mengumpulkan data-data lain, melakukan pemeriksaan fisik sangat membantu
penanganan selama pre hospital. Selama fase prehospital jika memungkinkan
pengkajian penyebab dan PQRST nyeri dapat dilakukan, dan jika tidak
memungkinkan pemberian oksigen 4 liter permenit dapat memberikan
pertolongan pertama jika penyebab nyeri belum jelas.
Setelah tiba di UGD rumah sakit, penanganan lanjutan dapat dilakukan
dengan melengkapi pengkajian riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan lab lain penunjang sangat membantu menentukan diagnosis medis
pasien sehingga penatalaksanaan yang diberikan tepat.
Untuk mendapatkan hasil maksimal dalam penanganan pasien chest pain
pre – to in hospital dibutuhkan kerjasama berbagai pihak baik penemu korban
pertama kali, tim transport (tim pre hospital) dan tim di ruang emergensi. Bagi
tim pre hospital dan tim ambulan, perlu diberikan pelatihan-peltihan terkait
penanganan pasien dengan chest pain agar dapat memberikan pertolongan yang
tepat bagi pasien. Hal ini diharapkan mampu menurunkan angka kejadian
kematian dan kecacatan akibat chest pain terutama yang berhubungan dengan
penyakit kardiovaskuler.

10. Konsep keperawatan angina pektoris!


a) Pengkajian
Pengkajian primer :
1) Dangers
Kaji kesan umum: observasi keadaan umum klien
Bagaimana kondisi saat itu
Kemungkinan apa yang terjadi
Bagaimana mengatasinya
Pastikan penolong selamat dari bahaya
Hindarkan bahaya susulan menimpa orang-orang disekitar
Segera pindahkan korban, jangan lupa menggunakan alat APD.

2) Respon
Kaji respon/kesadaran dengan metode AVPU
A (alert) : berespon terhadap lingkungan sekitar/sadar terhadap
kejadian yang dialaminya.
V (verbal) : berespon terhadap pertanyaan perawat
P ( paintfull) : berespon terhadap rangsangan nyeri
U (unrespon) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri

Cara pengkajian:
Observasi kondisi klien saat datang
Tanyakan nama klien
Lakukan penepukan pundak / penekanan daerah sternum
Lakukan rangsangan nyeri misalnya dengan mencubit

3) Airway
Look, listen, feel untuk mendeteksi jika terdapat obstruksi jalan nafas
Buka jalan napas, yakinkan adekuat
Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervikal dengan
menggunakan teknik head tilt/chin lift/jaw trust, hati-hati pada
korban trauma
Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
Finger sweep untuk membersihkan sumbatan pada daerah mulut
Suctioning bila perlu.

4) Breathyng
Look, listen, feel udara yg keluar dr hidung/mulut, apakah ada
pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas,
keteraturan nafas atau tidak.
Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman) RR < 100
x/mnt gangguan depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal.
Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu
pernafasan, efek anathesi yang berlebihan, obstruksi. diafragma,
retraksi sterna.
Untuk menilai kecukupan alat pernapasan, amati :
Amati tanda-tanda deviasi trakea, distensi vena jugularis (JVD)
Palpasi untuk Krepitus tulang, udara subkutan atau lunak
Auscultasi untuk menilai masuknya udara, simetri, suara adventitial
(crackles, mengeluarkan bunyi dan menggosok), dan
Perkusi, jika perlu, untuk hyperresonance di setiap sisi.

5) Circulation
Lihat warna tangan dan jari. Tanda tanda gangguan kardiovaskular
termasuk akral (perifer) yang dingin dan pucat
Ukur tekanan darah pasien tekanan darah sistolik yang rendah
menunjukkan adanya syok
Lihat adanya pendarahan eksterna/ interna

6) Disability
Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem saraf
pusat.Lakukan penilaian cepat peda tingkat kesadaran pasien dengan
menggunakan metode AVPU. Penilaian kesadarn dengan menggunakan
GCS juga dapat di laukakan. Berbagai penyebab perubahan tingkat
kesadaran meliputi hipoksia,hiperkapnia,hipoperfusi serebra,baru saja di
berikan obat-obatan sedatif/analgesik dan hipoglikemia.
Menggunakan GCS
 Kuantitatif : Compos mentis, samnolen, koma
 Kualitatif : GCS (E,M,V)

7) Eksposure
Membuka baju pasien secara keseluruhan (exposure) mungkin di
perlukan untuk pemeriksaan menyeluruh dan memastikan bahwa detail
yang penting tidak terlewatkan (Smith 2003). Secara khusus,
pemeriksaan harus di pusatkan pada bagian tubuh yang mungkin
berkontribusi pada status penyakit pasien, misalnya pada kecurigaan
anafilaksis, periksa kulit, Harga diri pasien harus di hormati dan
kehilangn panas harus di minimalisasi.

Pengkajian sekunder :
1) Anamnese
Anamnesis, pemeriksaan kondisi umum secara menyeluruh :
 Posisi saat ditemukan
 Keadaan umum/keluhan umum
 Trauma /kelainan, Keadaan kulit.
2) Pengkajian “SAMPLE” dan “OPQRST
Pengkajian “SAMPLE”
S : Sign and symtoms (tanda dan gejala yang dirasakan klien)
A : Allergies (alergi yang dipunyai klien)
M : Medications (obat yang diminum klien untuk mengatasi masalah)
P : Past illnes (penyakit sebelumnya yg diderita)
L : Last meal(makanan/minuman terakhir , apa dan kapan)
E : Events (pencetus/kejadian penyebab keluhan)

Pengkajian “OPQRST”
O ‘Onset’ : Munculnya masalah yang terjadi.
Tanyakan bagaimana dan kapan masalah tersebut terjadi, apakah muncul
secara mendadak atau bertahap atau apakah juga berkaitan dengan
aktifitas yang dilakukan. Contoh, ‘Apa yang sedang anda lakukan saat
nyeri tersebut datang?’

P ‘Provocation atau Palliation’ : Faktor Yang memperberat atau


memperburuk. Tanyakan apa yang memperburuk keadaan dan apa yang
memperingan masalah yang terjadi. Jika ada pengobatan yang
dikonsumsi, apakah masalah yang dialami dapat diringankan atau justru
makin buruk atau tidak ada efek sama sekali.

Q ‘Quality and quantity’ : Seberapa parah masalah yang


dialami? Minta pasien untuk menggambarkan bagaimanan masalah itu
dirasakannya. Contoh, jika pasien mengeluh nyeri, minta korban untuk
menggambarkan nyeri yang dialaminya, apakah rasa seperti diremas,
tertusuk-tusuk, nyeri seperti ditekan, panas, dll. Gunakan pertanyaan
terbuka seperti ‘ bagaimana rasa nyerinya pak?’ Hindarilah pertanyaan
tertutup seperti “Apakah nyerinya seperti ditusuk?”. Tanya juga apakah
masalah yang dihadapinya menyebabkan ia tak mampu bekerja atau
bergerak.
R ‘Region and Radiate’ : Dimana dan Kemana rasa nyeri
menyebar? Tanya pasien dimana masalah bermula, dada? Perut? Atau
bagian tubuh yang lain. Kemudian tanyakan juga apakah nyerinya juga
menyebar ke bagian tubuh yang lain. Misalkan, pasien mengeluh nyeri
dada, tanyakan apakah nyeri menyebar ke tempat lain seperti rahang,
atau lengan, dll.

S ‘Severity’ : Tingkat Keparahan


Minta Pasien untuk menggambarkan tingkat keparahan masalah yang
dialami, minta untuk membuat skala antara 1 hingga 10, 1 adalah yang
terparah. Cek penampilan pasien untuk mengkonfirmasi tingkat
keparahan masalahnya.

T ‘Time’ : Waktu durasi


Minta pasien untuk menceritakan seberapa lama masalah telah terjadi.
Jangan mengira bahwa pasien memanggil anda sesaat setelah merasakan
masalahnya; seringkali pasien datang ke anda setalh kondisinya
memburuk untuk beberapa hari atau jam. Panjang waktu munculnya
gejala sangat penting untuk dicatat.

3) Pengkajian head to toe


 Kepala dan leher
a. Rambut dan kulit kepala : pendarahan, pengelupasan,perlukaan,
penekanan.
b. Telinga : perlukaan, darah, cairan.
c. Mata : perlukaan, pembengkakan, perdarahan,refleks
pupil, kondisi kelopak mata, adanya benda asing,pergerakan
abnormal.
d. Hidung : perlukaan, darah, cairan, nafas cuping
hidung,kelainan anatomi akibat trauma
e. Mulut : perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau,
dapat membuka mulut /tidak.
f. Bibir : perlukaan, stabilitas, krepitus
g. Kulit : perlukaan basah/kering, darah,suhu,warna.
h. Leher : perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme
otot, stoma,stabilitas tulang leher.
 Dada : Barrel chest, nafas diafragma, kelainan bentuk,ada
atau tidaknya retraksi, nyeri tekan, perlukaan , suara ketuk/perkusi,
suara nafas.
 Abdomen : Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri takan, undulasi
 Vertebra : Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot.
 Pelvis/genitalia : Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi,
inkontinensia.
 Ekstremitas : Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan,
gangguan rasa, bengkak,denyut nadi,warna luka.

b) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium
2. Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik
(iskemia miokard transien/memanjang)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung,
berkurangnya curah jantung.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
c) Intervensi Keperawatan
Dx. Tujuan & Kriteria
Intervensi Keperawatan
Keperawatan Evaluasi
Nyeri akut Tujuan : Setelah diberikan 1) Pantau atau catat karekteristik
berhubungan tindakan keperawatan nyeri, catat laporan verbal, petunjuk
dengan iskemik diharapkan nyeri pasien non verbal dan repon hemodinamik
miokardium berkurang/ teratasi. (contoh: meringis, menangis,
gelisah, berkeringat, mengcengkram
Kriteria hasil : Pasien dada, napas cepat, TD/frekwensi
menyatakan/menunjukan jantung berubah)
nyeri hilang, pasien 2) Bantu melakukan teknik
melaporkan episode relaksasi, misalnya napas dalam
angina menurun dalam perlahan, perilaku diskraksi,
frekuensi durasi dan visualisasi, bimbingan imajinasi
beratnya. 3) Kolaborasi
Berikan antiangina sesuai indikasi:
nitrogliserin: sublingual.

Penurunan Tujuan: Setelah diberikan 1) Pantau tanda vital, contoh


curah jantung tindakan keperawatan frekuensi jantung, tekanan
berhubungan diharapkan terjadi darah.
dgn perubahan peningkatan curah 2) Catat warna kulit dan adanya
inotropik jantung. kualitas nadi.
(iskemia Kriteria hasil: Pasien 3) Mempertahankan tirah baring
miokard melaporkan penurunan pada posisi nyaman selama
transien/meman episode dipsnea, angina episode akut.
jang) dan disritmia 4) Berikan periode istirahat
menunjukkan peningkatan adekuat. Bantu dalam
toleransi aktivitas, klien melakukan aktivitas perawatan
berpartisipasi pada diri, sesuai indikasi
perilaku atau aktivitas 5) Kolaborasi :
yang menurunkan kerja Berikan obat sesuai indikasi :
jantung. penyekat saluran kalsium, contoh
ditiazem (cardizem); nifedipin
(procardia); verapamil(calan).
Penyekat beta, contoh atenolol
(tenormin); nadolol (corgard);
propanolol (inderal); esmolal
(brebivbloc).

Intoleransi Tujuan : Setelah diberikan 1) Kaji respons klien terhadap


aktifitas tindakan keperawatan aktivitas, perhatikan frekuensi
berhubungan diharapkan pasien dapat nadi lebih dari 20 kali per menit
dengan serangan berpartisipasi dalam di atas frekuensi istirahat;
iskemia otot aktivitas yang peningkatan TD yang nyata
jantung, diinginkan/diperlukan. selama/sesudah aktivitas;
berkurangnya Kriteria hasil : Pasien dispnea atau nyeri dada;
curah jantung. melaporkan peningkatan keletihan dan kelemahan yang
dalam toleransi aktivitas berlebihan; diaphoresis; pusing
yang dapat diukur, pasien atau pingsan.
menunjukan penurunan 2) Instruksikan pasien tentang
dalam tanda-tanda teknik penghematan energi.
intoleransi fisiologis. 3) Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas/perawatan
diri bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan bantuan
sesuai kebutuhan.

Kurang Tujuan : Setelah 1) Kaji ulang patofisiologi kondisi.


pengetahuan diberikan tindakan Tekankan perlyunya mencegah
mengenai keperawatan diharapkan serangan angina.
kondisi, pengetahuan pasien 2) Dorong untuk menghindari
kebutuhan bertambah. faktor/situasi yang sebagai
pengobatan Kriteria hasil : Pasien pencetus episode angina, contoh:
berhubungan menyatakan pemahaman stress emosional, kerja fisik,
dengan kondisi/proses penyakit makan terlalu banyak/berat,
kurangnya dan pengobatan, terpajan pada suhu lingkungan
informasi. berpartisipasi dalam yang ekstrem.
program pengobatan serta 3) Kaji pentingnya control berat
melakukan perubahan badan, menghentikan merokok,
pola hidup. perubahan diet dan olahraga.
4) Diskusikan langkah yang diambil
bila terjadi serangan angina,
contoh menghentikan aktivitas,
pemberian obat bila perlu,
penggunaan teknik relaksasi.
5) Kaji ulang obat yang diresepkan
untuk mengontrol/mencegah
serangan angina.
ASUHAN KEPERAWATAN
ANGINA PEKTORIS PADA SKENARIO
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
 Airway (Jalan Napas)
Muntah
 Breathing
-
 Circulation
a) Pucat
b) Sianosis
c) Berkeringat banyak
d) Nyeri dada
 Disability
Tingkat kesadaran: Komposmentis
 Exposure
Tanda-tanda vital: TD; 80/60 mmHg, HR: 76 x/menit.

b. Pengkajian Sekunder
 Anamnesis
1) Biodata klien
Nama : Mrs. A
Usia : 45 Thn

2) Keluhan utama
Nyeri dada hebat terasa menjalar ke leher, lengan dan punggung.

3) Riwayat Kesehatan sekarang


Pasien mengeluh nyeri dada hebat terasa menjalar ke leher,
lengan, dan punggung. Pasien tampak pucat, sianosis, berkeringat banyak,
mual, dan muntah.
 Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan fisik biasanya normal pada penderita angina pectoris. Tetapi
pemeriksaan fisik yang dilakukan saat serangan angina dapat
memberikan informasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur
regurgitasi mitral, split s2 atau ronkhi basah basal yang kemudian
menghilang bila nyerinya mereda dapat menguatkan diagnosa pjk. Hal-
hal lain yang bisa didapat dari pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda
adanya factor resiko, misalnya tekanan darah tinggi atau tekanan darah
rendah.
2) Data subyektif yang berhubungan dengan nyeri :
a) Lokasi dan durasi kedaerah lain –sering didaerah substernal
b) Kwalitas nyeri : nyeri dapat mencekik atau rasa berat dalam dada
c) Datang dan menetapnya rasa nyeri singkat
d) Faktor-faktor pencetus sering karena :
 Gerakan
 Kepanasan
 Kedinginan
 Stress atau emosi
 Makan banyak
e) Gejala-gejala yang menyertai : gelisah, mual, diaphoresis.
f) Faktor-faktor yang meringankan : berkurang karena istirahat dan
pemberian obat (nitrogliserin)

 Pemeriksaan Diagnostik
1. Elektrokardiografi
a. Normal saat klien istirahat
b. Segmen ST elevasi atau depresi, gelombang T inversi selama serangan
berlangsung atau timbul saat tes treadmill
c. Distritmia (takikardia abnormal, AV block, atrial flutter, atau atrial
fibrilasi)
2. Laboratorium darah
a. Complete blood cells count: anemia dan hematokrit menurun.
Lekositosis mengindikasikan adanya penyakit infeksi yang
menimbulkan kerusakan katup jantung dan menimbulkan keluhan
angina.
b. Fraksi lemak:terutama kolesterol(Low Density Lipoprotein/LDL) dan
trigliserida yang merupakan faktor resiko terjadinya arteri coronary
Disease (CAD)
c. Serum tiroid: menilai keadaan hipotiroid atau hipertiroid
d. Cardiac isoenzym: normal (CPK-Creatinin Phospokinase, CK-MB-
Creatinin Kinase-MB, SGOT- Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase dan LDH- Lactate Dehydrogenase)- Serum Glutamic
Oxaloacetic Transaminase dan LDH- Lactate Dehydrogenase) dan
troponin.

3. Radiologi
a. Thorax rontgen: melihat gambaran kardiomegali seperti hipertrofi
ventrikel atau cardio-thorax ratio (CTR) lebih dari 50%.
b. Echocardiogram: melihat adanya penyimpangan gerakan katup dan
dilatasi ruang jantung. Gerakan katup abnormal dapat menimbulkan
keluhan angina.
c. Scanning jantung: melihat luas daerah iskemik pada miokard
d. Ventrikulografi sinistra: menilai kemampuan kontraksi miokard dan
pemompaan darah yang kecil akibat kelainan katup atau septum
jantung.
e. Kateterisasi jantung (bila diperlukan): melihat kepatenan arteri
koroner, lokasi sumbatan dengan tepat, dan memastikan kekuatan
miokard.
2.Pengelompokan Data

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)


 Klien mengeluh berkeringat  Klien nampak sering
banyak berkeringat banyak
 Klien mengatakan  Klien nampak pucat
mengalami mual dan muntah  Klien nampak sianosis
 Klien mengeluh nyeri hebat  Klien tampak meringis
pada dada yang terasa  Nampak Kulit klien lembab
menjalar keleher,lengan dan  Hasil pemeriksaan
punggung. hemodinamik:
 Klien mengatakan skala - TD : 80/60 mmHg
nyeri berat (8) - HR : 76x/menit

3. Analisa Data

DATA Masalah Keperawatan


Ds:
 Klien mengeluh berkeringat
banyak
 Klien mengatakan
mengalami mual dan muntah Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri hebat 00132
pada dada yang terasa
menjalar keleher,lengan dan
punggung.
 Klien mengatakan skala
nyeri berat (8)
DO:
 Klien nampak sering
berkeringat banyak
 Klien tampak meringis
 Nampak Kulit klien lembab
 Hasil pemeriksaan
hemodinamik:
- TD : 80/60 mmHg
- HR : 76x/menit

DS:
 Klien mengeluh nyeri hebat
pada dada yang terasa
menjalar keleher,lengan dan Penurunan Curah Jantung
punggung. 00029
 Klien mengatakan skala
nyeri berat (8)
DO:
 Klien nampak pucat
 Klien nampak sianosis
 Nampak Kulit klien lembab
 Hasil pemeriksaan
hemodinamik:
- TD : 80/60 mmHg
- HR : 76x/menit

DS:
 Klien mengeluh nyeri hebat
pada dada yang terasa
menjalar keleher,lengan dan Ketidakefektifan perfusi Jaringan
punggung. Perifer
 Klien mengatakan skala 00204
nyeri berat (8)

DO:
 Klien nampak pucat
 Klien nampak sianosis
 Klien tampak meringis
 Nampak Kulit klien lembab
 Hasil pemeriksaan
hemodinamik:
- TD : 80/60 mmHg
- HR : 76x/menit

4.Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d agen penyebab cedera biologis; iskemia miokard terhadap
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard.
2) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung.
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d gangguan aliran arteri.
5.Intervensi

Diagnosa Keperawatan NOC NIC


Domain 12: kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ( 2210 ) Pemberian Analgetik
Kelas 1: kenyamanan fisik 2x24 jam, maka klien diharapkan mampu
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
Dx. Keperawatan: Nyeri meningkatkan Tingkat Nyeri 2102
dan keparahan nyeri sebelum
Akut (00132)  210201 nyeri yang dilaporkan dari berat
mengobati pasien.
menjadi ringan
Batasan Karateristik:  210204 panjangnya episode nyeri dari berat  Cek printah pengobatan meliputi dosis,

Ds: menjadi ringan dan frekuensi obat analgetik yang

 210206 ekspresi nyeri wajah dai berat diresepkan


 Klien mengeluh
berkeringat banyak menjadi ringan  Cek adanya riwayat alergi obat.

 Klien mengatakan  210226 berekeringat berlebih dari berat  Pemilihan analgetik, rute dan dosis dan

mengalami mual menjadi ringan keterlibatan pasien sesuai kebutuhan.

dan muntah  210227 mual dari berat menjadi ringan  Berikan analgetik sesuai waktu

 Klien mengeluh  210212 tekanan darah dari berat menjadi paruhnya, terutama pada nyeri yang

nyeri hebat pada ringan sedang.

dada yang terasa Control Nyeri 1605


( 1400 ) Manajemen Nyeri :
menjalar  160502 mengenali nyeri kapan terjadi dari
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
keleher,lengan dan tidak pernah menunjukkan menjadi sering
yang meliputi lokasi, karakteristik,
punggung.  160501 menggambarkan faktor penyebab onset/durasi, frekuensi, kualitas,
 Klien mengatakan dari tidak pernah menunjukkan menjadi intensitas atau beratnya nyeri dan factor
skala nyeri berat sering pencetus
(8)  160504 menggunakan tindajkan  Bantu keluarga dalam mencari dan
DO: pengurangan nyeri tanpa analgesik dari menyediakan dukungan
 Klien nampak tidak pernah menunjukkan menjadi sering  Kolaborasi dengan pasien, orang
sering berkeringat  160505 menggunakan analgesik yang terdekat dan tim kesehatn lainnya untuk
banyak direkomendasikan dari tidak pernah memilih dan megimplementasikan
 Klien tampak menunjukkan menjadi sering tindakan penurun nyeri
meringis  160513 melaporkan perubahan terhadap nonfarmakologi, sesuai kebutuhan
 Nampak Kulit klien gejala nyeri pada propesional kesehatan dari  Pertimbangkan untuk merujuk pasien,
lembab tidak pernah menunjukkan menjadi sering keluarga dan orang terdekat pada
 Hasil pemeriksaan  160508 mengenali apa yang terkait dengan kelompok pendukung dan sumber-
hemodinamik: gejla nyeri dari tidak pernah menunjukkan sumber lainnya sesuai kebutuhan
- TD : 80/60 menjadi sering  Libatkan keluarga dalam modalitas
mmHg  160511 melaporkan nyeri yang terkontrol penurun nyeri, jika memungkinkan
- HR : 76x/menit dari tidak pernah menunjukkan menjadi
sering
Domain Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Jantung Akut 4044
4:aktivitas/istrahat 2x24 jam, maka klien diharapkan mampu 1. Evaluasi nyeri dada ( intensitas, lokal,
Kelas 4: respon meningkatkan radiasi, durasi, faktor pemicu dan yang
kardiovaskular/pulmonal Keefektifan pompa jantung 0400 mengurangi )
DX. keperawatan:  040001 tekanan darah sistol deviasi berat 2. Instruksikan pasien akan pentingnya
Penurunan curah dan kisaran normal menjadi deviasi ringan melaporkan segera jika merasa ketidak
jantung (00029) dari kisaran normal nyamanan dibagian dada
 040716 pengisian kapiler jari kaki deviasi 3. Monitor ekg sebagaimana mestinya, apakah
Batasan karateristik: berat dari kisaran normal menjadi deviasi terdapat perubahan segmen ST
DS: ringan dari kisaran normal 4. Lakukan Penilaian secara komprehensif
 Klien mengeluh  040710 suhu kulit ujung kaki dan tangan terhadap status jantung termasuk
nyeri hebat pada deviasi berat dari kisaran normal menjadi didalamnya adalah sirkulasi perifer
dada yang terasa deviasi ringan dari kisaran 5. Monitor irama jantung dan kecepatan denyut
menjalar  040019 tekanan darah diastol deviasi berat jantung
keleher,lengan dan dan kisaran normal menjadi deviasi ringan 6. Auskultasi suara jantung
punggung. dari kisaran normal
 Klien mengatakan  040006 Denyut nadi perifer deviasi berat
skala nyeri berat dan kisaran normal menjadi deviasi ringan
(8) dari kisaran normal
DO:  040022 keseimbangan intake dan output
 Klien nampak pucat dalam 24 jam deviasi berat dan kisaran
 Klien nampak normal menjadi deviasi ringan dari kisaran
sianosis normal
 Nampak Kulit klien  040011 suara jantung abnormal dari berat
lembab menjadi ringan
 Hasil pemeriksaan  040016 mual dari berat menjadi ringan
hemodinamik:  040031 pucat dari berat menjadi ringan
- TD : 80/60  040032 sianosis dari berat menjadi ringan
mmHg Status sirkulasi 0401
- HR : 76x/menit  040101 tekanan darah sistol deviasi berat
dan kisaran normal menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal
 040102 tekanan darah diastol deviasi berat
dan kisaran normal menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal
 040203 tekanan nadi deviasi berat dan
kisaran normal menjadi deviasi ringan dari
kisaran normal
 040154 wajah pucat dari berat menjadi
ringan
Domain 4: aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor tanda tanda vital 6680
istrahat 2x24 jam, maka klien diharapkan mampu 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
Kelas 4: respon meningkatkan pernafasan dengan tepat
kardiovaskular/pulmonal Status sirkulasi 040101 2. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
Dx. Keperawatan :  040101 tekanan darah sistol deviasi berat duduk, dan berdiri sebelum dan setelah
Ketidakefektifan perfusi dan kisaran normal menjadi deviasi ringan perubahan posisi
Jaringan Perifer (00204) dari kisaran normal 3. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan
 040102 tekanan darah diastol deviasi berat pernafasan sebelum, selama, dan setelah
Batasan karateristik: dan kisaran normal menjadi deviasi ringan beraktifitas
DS: dari kisaran normal 4. Monitor tekanan nadi yang melebar atau
 Klien mengeluh  040203 tekanan nadi deviasi berat dan menyempit
nyeri hebat pada kisaran normal menjadi deviasi ringan dari 5. Monitor irama dan tekanan jantung monitor
dada yang terasa kisaran normal nada jantung
menjalar  040154 wajah pucat dari berat menjadi 6. Monitor warna kulit, suhu, kelembapan
keleher,lengan dan ringan Perawatan sirkulasi : Insufisiensi arteri
punggung. Perfusi jaringan perifer 0407 4062
 Klien mengatakan  040715 pengisian kapiler jari deviasi berat 1. Lakukan pemeriksaan fisik sistem
skala nyeri berat dari kisaran normal menjadi deviasi ringan kardiovaskuler atau penilaian yang
(8) dari kisaran normal konferehensif pada sirkulasi perifer (
 040743 muka pucat dari berat menjadi misalnya, memeriksa denyut nadi perifer,
DO: ringan edema, waktu pengisian kapiler, warna, dan
 Klien nampak pucat suhu)
 Klien nampak 2. Tentukan indeks ankle brachial ( ankle
sianosis branchial indeks) dengan tepat
 Klien tampak 3. Monitor tingkat ketidak nyamanan atau
meringis nyeri saat melakukan olahraga dimalam hari
 Nampak Kulit klien atau saat beristirahat
lembab
 Hasil pemeriksaan
hemodinamik:
- TD : 80/60
mmHg
- HR : 76x/menit
11. Health education pada pasien angina pectoris!
a. Aktivitas dan olahraga
Bepartisipasi dalam program olahraga harian yang tidak mencetuskan
nyeri.
Selingi aktivitas dengan periode istirahat dan kurangi tingkat aktivitas
sesuai kebutuhan.

b. Diet
Konsumsi diet yang seimbang dengan asupan kalori yang tepat
Jika mengalami obesitas, ikutlah dalam program penurunan berat badan
yang dipantau
Hindari aktivitas segera setelah makan
Batasi asupan kafein karena dapat neningkatkan frekuensi jantung
Pertahankan diet rendah lemak

c. Merokok
Ikut serta dalam program berhenti merokok. Merokok dapat
meningkatkan frekuensi jantung, tekanan darah dan kadar karbon
monoksida darah.
Hindari lingkungan yang penuh rokok.

d. Cuaca dingin
Hindari pajanan terhadap cuaca dingin dan berangin. Olahraga di dalam
ruangan jika perlu.
Ketika diluar ruangan, kenakan pakaian hangat, dan tutupi mulut serta
hidung dengan syal.
Gunakan kecepatan sedang jika berjalan dalam cuaca dingin

e. Obat
Bawa nitrogliserin sublingual setiap waktu
Simpan pil dalam botol gelas yang berwarna gelap untuk melindungi pil
tersebut dari cahaya matahari
Jangan letakkan kapas dalam botol karena kapas akan meabsorbsi bahan
aktif obat
Jika nyeri terjadi, letakkan tablet dibawah lidah, hentikan aktivitas, dan
tunggu sampai obat larut. Gunakan tablet lain dalam 3-5 menit jika nyeri
tidak sembuh.
Jika nyeri berlanjut, cari perawatan segera.
Sadari efek samping nitrogliserin, termasuk sakit kepala, flushing, dan
pusing.

12. Jelaskan trend dan isu pada angina pektoris!


 ATS (Angina Tak Stabil) adalah suatu sindroma klinik yang berbahaya dan
merupakan tipe angina pectoris yang dapat berubah menjadi infark miokard
ataupun kematian. Sindroma ATS telah lama dikenal sebagai gejala awal dari
infark miokard akut (IMA). Banyak penelitian melaporkan bahwa ATS
merupakan risiko untuk terjadinya IMA dan kematian. Beberapa penelitian
retrospektif menunjukkan bahwa 60-70% penderita IMA dan 60% penderita
mati mendadak pada riwayat penyakitnya mengalami gejala prodroma ATS.
Sedangkan penelitian jangka panjang mendapatkan IMA terjadi pada 5-20%
penderita ATS dengan tingkat kematian 14-
80%.(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3518/3/gizi-
bahri2.pdf.txt)

 Risiko angina pektoris lebih tinggi dengan bertambahnya umur, pada


kelompok perempuan, pendidikan rendah, tidak bekerja, tinggal di desa,
status ekonomi rendah, pernah merokok, minum beralkohol dalam 12 bulan
terakhir, memiliki kebiasaan makan makanan asin setiap hari, makan jeroan,
penderita diabetes melitus, hipertensi, obesitas, dan kurus. Risiko angina
pektoris lebih rendah pada responden yang kurang aktivitas fisik. Dari 14
faktor yang meningkatkan risiko berkisar antara 1,07-3,60. Faktor
determinan gejala angina pektoris yang paling dominan adalah diabetes
melitus. (Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 11, Nopember 2009)
 Isu yang terkadang muncul dalam pemberian firbinolitik pre hospital adalah
harus dilakukan perekaman EKG 12 lead sebelumnya dan setelahnya.
13. Jelaskan penelitian mengenai angina pektoris!
Title : Nitrates for stable angina: A systematic review and meta-analysis of
randomized clinical trials
Objective: To assess the effect (harms and benefits) of nitrates for stable angina.
Methods: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL), MEDLINE and EMBASE. Randomized controlled trials with
both parallel and crossover design were included. The following
outcome measures were evaluated: number of angina attacks weekly
and nitroglycerin consumption, quality of life, total exercise duration,
time to onset of angina and time to 1 mm ST depression.
Results: Fifty-one trials with 3595 patients meeting inclusion criteria were
analyzed. Both intermittent and continuous regimens of nitrates
lengthened exercise duration significantly by 31 and 53 s respectively.
The number of angina attacks was significantly reduced by 2.89
episodes weekly for continuous administration and 1.5 episodes weekly
for intermittent administration. With intermittent administration,
increased dose provided with 21 s more length of exercise duration.
With continuous administration, exercise duration was pronged more in
low-dose group. Quality of life was not improved by continuous
application of GTN patches and was similar between continuous and
intermittent groups. In addition, 51.6% patients receiving nitrates
complained with headache.
Conclusion : Long-term administration of nitrates was beneficial for angina
prophylaxis and improved exercise performance but might be
ineffective for improving quality of life. With continuous regimen,
lowdose nitrates were more effective than high-dose ones for
improving exercise performance. By contrast, with intermittent
regimen, high-dose nitrates were more effective. In addition,
intermittent administration could bring zero-hour effect.
Translate to Indonesian:
Judul : Nitrat untuk angina stabil : Sebuah tinjauan sistematis dan meta -
analisis dari uji klinis acak
Tujuan : Untuk menilai efek (bahaya dan manfaat) nitrat untuk angina stabil .
Metode : Kami mencari Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) , MEDLINE dan EMBASE . Percobaan terkontrol acak
dengan baik paralel dan silang desain yang disertakan . Ukuran hasil
berikut dievaluasi : jumlah serangan angina mingguan dan konsumsi
nitrogliserin , kualitas hidup , total durasi latihan , waktu untuk
permulaan angina dan waktu untuk 1 mm ST depresi .
Hasil : Lima puluh satu uji coba dengan 3595 pasien yang memenuhi kriteria
inklusi dianalisis . Kedua regimen intermiten dan berkesinambungan
nitrat memperpanjang durasi latihan secara signifikan sebesar 31 dan
53 s masing-masing. Jumlah serangan angina secara signifikan
dikurangi dengan 2,89 episode mingguan untuk administrasi terus
menerus dan 1,5 episode mingguan untuk administrasi berselang.
Dengan administrasi intermiten , peningkatan dosis diberikan dengan
21 s lebih panjang durasi latihan . Dengan administrasi yang
berkelanjutan , durasi latihan yang bergigi lagi dalam grup dosis
rendah . Kualitas hidup tidak diperbaiki oleh aplikasi terus menerus
patch GTN dan adalah serupa antara kelompok-kelompok yang terus-
menerus dan intermiten . Selain itu, 51,6 % pasien yang menerima
nitrat mengeluh dengan sakit kepala .

Kesimpulan : Pemberian jangka panjang nitrat bermanfaat bagi angina


profilaksis dan kinerja latihan ditingkatkan tapi mungkin tidak
efektif untuk meningkatkan kualitas hidup. Dengan regimen
terus menerus , nitrat yang dosisnya rendah lebih efektif
daripada dosis tinggi untuk meningkatkan kinerja latihan.
Sebaliknya , dengan regimen intermiten , nitrat dosis tinggi lebih
efektif. Selain itu, administrasi intermiten bisa membawa efek 0 -
jam .
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek M.Gloria,dkk. Nursing interventions classification. Edisi 6. singapore: elseveir.


2013.

Heather.T heardman. Diagnosis keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC. 2015.

Moorhead sue,dkk. Nursing outcomes classification. Edisi 5. singapore: elseveir. 2013.

Udjianti Wajan juni. 2011. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.

Morton Gonce Patricia, dkk. 2011. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Ed
8. Jakarta: EGC.

Nurarif Huda Amin, Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA, NIC- NOC. Yogyakarta: Med Action Publishing

Anda mungkin juga menyukai