TUTORIAL
SISTEM KEGAWATDARURATAN
“MODUL 1 SKENARIO 2”
OLEH:
KELOMPOK I. B
1. ARDI ( 15.01.048 )
2. MARIANI ( 15.01.017 )
3. MITA FEBRIANI ( 15.01.019 )
4. NURHAENI ASRULLAH ( 15.01.021 )
5. RAHMANIA ( 15.01.031 )
6. NURJANAH FIKIH ( 15.01.025 )
7. RANDI AMBO DALLE ( 15.01.056 )
8.
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2018
SKENARIO 2
Mrs. A 45 tahun dibawa ke UGD RS. Dr. Wahidin sudirohusodo makassar, kondisi
pucat, berkeringat banyak, mual, muntah, mengeluh nyeri hebat pada dada yang terasa
menjalar ke leher, lengan dan punggung. Hasil pemeriksaan hemodinamik tekanan
darah: 80/60 mmHg, HR: 76 x/menit, sianosis. Dokter menganjurkan dilakukan rawap
inap.
C. PROBLEM KUNCI
NYERI DADA (ANGINA PEKTORIS)
Manifestasi klinis
1) Angina Stabil
a) Nyeri dada timbul setelah melakukan kegiatan atau mengalami
stress psikisis atau emosi tinggi.
b) Serangan berlangsung kurang dari 10 menit dan stabil (frekuensi,
lama serangan, faktor pencetus menetap dalam 30 hari)
c) Pola EKG:
Pada fase istirahat: normal
Exercise test EKG (treadmill test): segmen ST depresi,
gelombang T inverse (arrow head) atau datar.
d) Laboratorium: kadar kardiak iso-enzim normal.
e) Serangan nyeri dada hilang bila klien beristirahat dan mendapat
obat nitrogliserin (vasodilator).
2) Angina Tidak Stabil
a) Nyeri dada timbul saat istirahat dan melakukan aktivitas.
b) Nyeri lebih hebat dan frekuensi serangan lebih sering
c) Serangan berlansung sampai dengan 30 menit atau lebih
d) Saat serangan timbul biasanya disertai tanda-tanda sesak napas,
mual, muntah dan diaphoresis.
e) Pola EKG: segmen ST depresi saat serangan
f) Serangan nyeri dada hilang bila klien mendapat terapi
nitrogliserin, narkotik (phetidin/ morphin), bed rest total, dan
bantuan oksigenasi.
b. Infark Miokard
Definisi
Infark miokard adalah suatu keadaan infark atau nekrosis otot
jantung karena kurangnya suplai darah dan oksigen pada miokard
(ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard).
Infark miokard (myocardial infarction, MI) adalah keadaan yang
mengancam kehidupan dengan tanda khas terbentuknya nekrosis otot
yang permanen karena otot jantung kehilangan suplai oksigen. Infark
miokard juga diketahui sebagai serangan jantung atau serangan koroner.
(Wajan Juni Udjianti. 2011)
Manifestasi klinis
a) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak
mereda, biasanya di atas region sternal bawah dan abdomen bagian
atas, ini merupakan gejala utama.
b) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
c) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat
menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan
kiri).
d) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan
tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis
berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang
hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
h) Gelisah,dispnea,berkeringat dingin,pucat,kelemahan dan kulit menjadi
dingin dan lembab
i) Denyut nadi lemah dan cepat.
j) sinkop
c. Perikarditis
Definisi
Perikarditis adalah peradangan perikard parietal, visceral, atau
keduanya. (Wajan Juni Udjianti. 2011)
Manifestasi klinis
a) Nyeri dada seperti ditusuk terutama bila bergerak/ napas dalam,
berkurang bila duduk agak membungkuk.
b) Nyeri dada substernal/ paresternal, menjalar ke bahu/ leher dan
lengan kiri.
c) Distensi vena jugularis
d) Edema ektremitas bawah
e) Sesak napas, denyut jantung meningkat
f) Bunyi jantung lemah atau normal
g) Hepatomegali
h) Rontgen toraks: bayangan jantung membesar
i) Iso-Enzim Cardiac: meningkat
j) Friction rob: positif
(Wajan Juni Udjianti. 2011)
Diet/hiperlipidemia Usia
Rokok Jenis kelamin
Garis lemak 15 Tahun Ras
Hipertensi
Herediter
Stress
Kepribadian
Obesitas
DM Berkembang
Kurang aktifitas
Pemakaian kontrasepsi
Tidak berkembang
oral Cidera sel endotel
arteri
Pemajanan
informasi kurang Turbulensi aliran darah
Peningkatan permeabilitas
Defisit NO
Agregasi trombosit
Invasi akumulasi lipid
Ekskresi zat vaso aktif lipid
Dx: Defisiensi
Difusi otot pengetahuan Lesi komplikata
polos
Arteritis
Perubahan kesehatan
pada pasien Penurunan COP
Dx : Intoleransi Aktifitas
Tipe Serangan
Angina Pektoris Stabil
Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang
meningkatkan kebutuhan oksigen niokard.
Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas.
Durasi nyeri 3 – 15 menit.
Angina Pektoris Tidak Stabil
Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina
pektoris stabil.
Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil.
Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tingkat aktifitas
ringan.
Kurang responsif terhadap nitrat.
Lebih sering ditemukan depresisegmen ST.
Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau
trombosit yang beragregasi.
d) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina
pektoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis serangan
jantung akut sering dilakukan pemeriksaan enzim jantung.
Enzim tersebut akan meningkat kadarnya pada serangan jantung akut
sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan profil lemak
darah seperti kolesterol, hdl, ldl, trigliserida dan pemeriksaan gula darah
perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti kolesterol dan/atau
diabetes mellitus.
1) Glyseril Trinitrat
GTN yang diletakkan di bawah lidah atau obat semprot dapat
mengendurkan arteri pada jantung dan dapat mengurangi serangan
Angina.
2) Nitrat
Gerakan nitrat dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi
serangan angina. Dapat berupa tablet atau potongan obat, dan itu sangat
efektif.
Efek samping dari penggunaan nitrat ini adalah sakit kepala.
Tetapi setelah pemakaian dalam beberapa minggu, sakit kepala ini akan
jarang terjadi. Nitrat ada 4 macam, yaitu:
Nitrogliserin
Merupakan obat yang paling utama. Nitrat efektif pada angina
dengan cara menurunkan konsumsi oksigen miokardium lewat
penurunan tekanan darah dan tekanan intrakardiak. Nitrogliserin ini
diserap dari mukosa pipi dan dapat meredakan angina dalam 2- 4
menit.
Isosorbid dinitrat (sorbitrat)
Diberikan dengan jumlah dosis 10- 20 mg tiap 2- 4 jam.
Merupakan suatu sediaan nitrat kerja lama yang dapat membantu
mencegah angina, meski mempunyai efek yang berbeda- beda. Obat
ini lebih jarang menimbulkan nyeri kepala dibandingkan dengan
nitrogliserin
Nitrat transdermal
Diserap melalui kulit dan dapat digunakan sebagai pasta yang
dioleskan pada dinding dada.
Perheksilin maleat
Dengan besar dosis 100 mg per oral tiap 12 jam, lalu
ditingkatkan hingga 200mg tiap 12 jam. Sehingga dapat mengurangi
denyut jantung saat beraktivitas. Merupakan obat yang sangat toksik,
dan sering menimbulkan efek samping (pusing, tremor, ataksia dan
gangguan usus). Pada pemakaian kronik dapat mengakibatkan efek
samping berupa neurologik, metabolic dan hepatic.
b. Penatalaksanaan keperawatan
Mengurangi tuntutan terhadap oksigen :
Dengan membatasi aktivitas maka akan mengurangi kerja jantung,
Bila terjadi serangan nyeri dada pasien harus istirahat serta menghentikan
aktivitas,
Pasien harus menyesuaikan diri dengan aktivitas yang tidak memberatkan
kerja jantung.
2) Respon
Kaji respon/kesadaran dengan metode AVPU
A (alert) : berespon terhadap lingkungan sekitar/sadar terhadap
kejadian yang dialaminya.
V (verbal) : berespon terhadap pertanyaan perawat
P ( paintfull) : berespon terhadap rangsangan nyeri
U (unrespon) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri
Cara pengkajian:
Observasi kondisi klien saat datang
Tanyakan nama klien
Lakukan penepukan pundak / penekanan daerah sternum
Lakukan rangsangan nyeri misalnya dengan mencubit
3) Airway
Look, listen, feel untuk mendeteksi jika terdapat obstruksi jalan nafas
Buka jalan napas, yakinkan adekuat
Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervikal dengan
menggunakan teknik head tilt/chin lift/jaw trust, hati-hati pada
korban trauma
Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
Finger sweep untuk membersihkan sumbatan pada daerah mulut
Suctioning bila perlu.
4) Breathyng
Look, listen, feel udara yg keluar dr hidung/mulut, apakah ada
pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas,
keteraturan nafas atau tidak.
Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman) RR < 100
x/mnt gangguan depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal.
Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu
pernafasan, efek anathesi yang berlebihan, obstruksi. diafragma,
retraksi sterna.
Untuk menilai kecukupan alat pernapasan, amati :
Amati tanda-tanda deviasi trakea, distensi vena jugularis (JVD)
Palpasi untuk Krepitus tulang, udara subkutan atau lunak
Auscultasi untuk menilai masuknya udara, simetri, suara adventitial
(crackles, mengeluarkan bunyi dan menggosok), dan
Perkusi, jika perlu, untuk hyperresonance di setiap sisi.
5) Circulation
Lihat warna tangan dan jari. Tanda tanda gangguan kardiovaskular
termasuk akral (perifer) yang dingin dan pucat
Ukur tekanan darah pasien tekanan darah sistolik yang rendah
menunjukkan adanya syok
Lihat adanya pendarahan eksterna/ interna
6) Disability
Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem saraf
pusat.Lakukan penilaian cepat peda tingkat kesadaran pasien dengan
menggunakan metode AVPU. Penilaian kesadarn dengan menggunakan
GCS juga dapat di laukakan. Berbagai penyebab perubahan tingkat
kesadaran meliputi hipoksia,hiperkapnia,hipoperfusi serebra,baru saja di
berikan obat-obatan sedatif/analgesik dan hipoglikemia.
Menggunakan GCS
Kuantitatif : Compos mentis, samnolen, koma
Kualitatif : GCS (E,M,V)
7) Eksposure
Membuka baju pasien secara keseluruhan (exposure) mungkin di
perlukan untuk pemeriksaan menyeluruh dan memastikan bahwa detail
yang penting tidak terlewatkan (Smith 2003). Secara khusus,
pemeriksaan harus di pusatkan pada bagian tubuh yang mungkin
berkontribusi pada status penyakit pasien, misalnya pada kecurigaan
anafilaksis, periksa kulit, Harga diri pasien harus di hormati dan
kehilangn panas harus di minimalisasi.
Pengkajian sekunder :
1) Anamnese
Anamnesis, pemeriksaan kondisi umum secara menyeluruh :
Posisi saat ditemukan
Keadaan umum/keluhan umum
Trauma /kelainan, Keadaan kulit.
2) Pengkajian “SAMPLE” dan “OPQRST
Pengkajian “SAMPLE”
S : Sign and symtoms (tanda dan gejala yang dirasakan klien)
A : Allergies (alergi yang dipunyai klien)
M : Medications (obat yang diminum klien untuk mengatasi masalah)
P : Past illnes (penyakit sebelumnya yg diderita)
L : Last meal(makanan/minuman terakhir , apa dan kapan)
E : Events (pencetus/kejadian penyebab keluhan)
Pengkajian “OPQRST”
O ‘Onset’ : Munculnya masalah yang terjadi.
Tanyakan bagaimana dan kapan masalah tersebut terjadi, apakah muncul
secara mendadak atau bertahap atau apakah juga berkaitan dengan
aktifitas yang dilakukan. Contoh, ‘Apa yang sedang anda lakukan saat
nyeri tersebut datang?’
b) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium
2. Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik
(iskemia miokard transien/memanjang)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung,
berkurangnya curah jantung.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
c) Intervensi Keperawatan
Dx. Tujuan & Kriteria
Intervensi Keperawatan
Keperawatan Evaluasi
Nyeri akut Tujuan : Setelah diberikan 1) Pantau atau catat karekteristik
berhubungan tindakan keperawatan nyeri, catat laporan verbal, petunjuk
dengan iskemik diharapkan nyeri pasien non verbal dan repon hemodinamik
miokardium berkurang/ teratasi. (contoh: meringis, menangis,
gelisah, berkeringat, mengcengkram
Kriteria hasil : Pasien dada, napas cepat, TD/frekwensi
menyatakan/menunjukan jantung berubah)
nyeri hilang, pasien 2) Bantu melakukan teknik
melaporkan episode relaksasi, misalnya napas dalam
angina menurun dalam perlahan, perilaku diskraksi,
frekuensi durasi dan visualisasi, bimbingan imajinasi
beratnya. 3) Kolaborasi
Berikan antiangina sesuai indikasi:
nitrogliserin: sublingual.
b. Pengkajian Sekunder
Anamnesis
1) Biodata klien
Nama : Mrs. A
Usia : 45 Thn
2) Keluhan utama
Nyeri dada hebat terasa menjalar ke leher, lengan dan punggung.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Elektrokardiografi
a. Normal saat klien istirahat
b. Segmen ST elevasi atau depresi, gelombang T inversi selama serangan
berlangsung atau timbul saat tes treadmill
c. Distritmia (takikardia abnormal, AV block, atrial flutter, atau atrial
fibrilasi)
2. Laboratorium darah
a. Complete blood cells count: anemia dan hematokrit menurun.
Lekositosis mengindikasikan adanya penyakit infeksi yang
menimbulkan kerusakan katup jantung dan menimbulkan keluhan
angina.
b. Fraksi lemak:terutama kolesterol(Low Density Lipoprotein/LDL) dan
trigliserida yang merupakan faktor resiko terjadinya arteri coronary
Disease (CAD)
c. Serum tiroid: menilai keadaan hipotiroid atau hipertiroid
d. Cardiac isoenzym: normal (CPK-Creatinin Phospokinase, CK-MB-
Creatinin Kinase-MB, SGOT- Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase dan LDH- Lactate Dehydrogenase)- Serum Glutamic
Oxaloacetic Transaminase dan LDH- Lactate Dehydrogenase) dan
troponin.
3. Radiologi
a. Thorax rontgen: melihat gambaran kardiomegali seperti hipertrofi
ventrikel atau cardio-thorax ratio (CTR) lebih dari 50%.
b. Echocardiogram: melihat adanya penyimpangan gerakan katup dan
dilatasi ruang jantung. Gerakan katup abnormal dapat menimbulkan
keluhan angina.
c. Scanning jantung: melihat luas daerah iskemik pada miokard
d. Ventrikulografi sinistra: menilai kemampuan kontraksi miokard dan
pemompaan darah yang kecil akibat kelainan katup atau septum
jantung.
e. Kateterisasi jantung (bila diperlukan): melihat kepatenan arteri
koroner, lokasi sumbatan dengan tepat, dan memastikan kekuatan
miokard.
2.Pengelompokan Data
3. Analisa Data
DS:
Klien mengeluh nyeri hebat
pada dada yang terasa
menjalar keleher,lengan dan Penurunan Curah Jantung
punggung. 00029
Klien mengatakan skala
nyeri berat (8)
DO:
Klien nampak pucat
Klien nampak sianosis
Nampak Kulit klien lembab
Hasil pemeriksaan
hemodinamik:
- TD : 80/60 mmHg
- HR : 76x/menit
DS:
Klien mengeluh nyeri hebat
pada dada yang terasa
menjalar keleher,lengan dan Ketidakefektifan perfusi Jaringan
punggung. Perifer
Klien mengatakan skala 00204
nyeri berat (8)
DO:
Klien nampak pucat
Klien nampak sianosis
Klien tampak meringis
Nampak Kulit klien lembab
Hasil pemeriksaan
hemodinamik:
- TD : 80/60 mmHg
- HR : 76x/menit
4.Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d agen penyebab cedera biologis; iskemia miokard terhadap
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard.
2) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung.
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d gangguan aliran arteri.
5.Intervensi
Klien mengatakan 210226 berekeringat berlebih dari berat Pemilihan analgetik, rute dan dosis dan
dan muntah 210227 mual dari berat menjadi ringan Berikan analgetik sesuai waktu
Klien mengeluh 210212 tekanan darah dari berat menjadi paruhnya, terutama pada nyeri yang
b. Diet
Konsumsi diet yang seimbang dengan asupan kalori yang tepat
Jika mengalami obesitas, ikutlah dalam program penurunan berat badan
yang dipantau
Hindari aktivitas segera setelah makan
Batasi asupan kafein karena dapat neningkatkan frekuensi jantung
Pertahankan diet rendah lemak
c. Merokok
Ikut serta dalam program berhenti merokok. Merokok dapat
meningkatkan frekuensi jantung, tekanan darah dan kadar karbon
monoksida darah.
Hindari lingkungan yang penuh rokok.
d. Cuaca dingin
Hindari pajanan terhadap cuaca dingin dan berangin. Olahraga di dalam
ruangan jika perlu.
Ketika diluar ruangan, kenakan pakaian hangat, dan tutupi mulut serta
hidung dengan syal.
Gunakan kecepatan sedang jika berjalan dalam cuaca dingin
e. Obat
Bawa nitrogliserin sublingual setiap waktu
Simpan pil dalam botol gelas yang berwarna gelap untuk melindungi pil
tersebut dari cahaya matahari
Jangan letakkan kapas dalam botol karena kapas akan meabsorbsi bahan
aktif obat
Jika nyeri terjadi, letakkan tablet dibawah lidah, hentikan aktivitas, dan
tunggu sampai obat larut. Gunakan tablet lain dalam 3-5 menit jika nyeri
tidak sembuh.
Jika nyeri berlanjut, cari perawatan segera.
Sadari efek samping nitrogliserin, termasuk sakit kepala, flushing, dan
pusing.
Morton Gonce Patricia, dkk. 2011. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Ed
8. Jakarta: EGC.
Nurarif Huda Amin, Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA, NIC- NOC. Yogyakarta: Med Action Publishing