Anda di halaman 1dari 22

Nama : Umur : No.

Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tak efektif NOC: 1. Pemantauan pernapasan: pantau kecepatan, irama,
Factor yang berubungan :  Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur kedalaman dan upaya pernapasan
 Penurunan energy dan napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk 2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,
kelelahan pertukaran gas adanya penggunaan otot-otot
 Hiperventilasi  Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara 3. Auskultasi suara napas
 Sindrom hipoventilasi kedalam dan keluar paru 4. Catat perubahan pada Peemeriksaann AGD
 Nyeri  Status tanda vital; TTV dalam rentang normal 5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
 Kelelahan otot-otot Tujuan dan criteria evaluasi tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
pernapasan Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 pernapasan,
Batasan karakteristik jam : 6. Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa
Subjektif  Menunjukkan pola pernapasan efektif yang mereka harus memberitahu nakes pada saat terjadi
 Dispnea dibuktikan oleh status pernapasan, status ketidakefektifan pola pernapasan
7. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Napas pendek ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu,
kepatenan jalan napas dan tidak ada dan meringankan sesak nafas
Objektif
8. Lakukan fisioterapi dada
 Bradipnea penyimpangan tanda vital yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut: 9. Berikan oksigen
 Penurunan tekanan
Indikator Saat dikaji Target 10. Monitor aliran oksigen
inspirasi-ekspirasi
11. Berikan obat bronkodilator sesuai program
 Penurunan vntilasi semenit Frekuensi pernafasan
12. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola
 Penurunan kapasitas vital Irama pernafasan
napas
 Napas dalam Kedalaman inspirasi
 Peningkatan diameter Penggunaan otot bantu
anterior-posterior nafas
 Napas cuping hidung Suara nafas tambahan
 Ortopnea Note : 1. Berat ; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
 Pengunaan otot bantu 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
asesoris untukbernapas

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi Aktivtas NOC: 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah
 Tirah baring dan imobilitas  Toleransi aktivitas; respon fisiologis terhadap dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan
 Kelemahan umum gerakan yang memakan energy dalam aktivitas ADL
 Ketidak seimbangan antara sehari-hari 2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap
suplai dan kebutuhan  Perawatan diri; ADL; kemampuan untuk aktivitas
oksigen melakukan tugas fisik yang paling dasar dan 3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
 Gaya hidup kurang sehat aktivitas perawatan pribadi secara mandiri meningkatkan aktivitas
Batasan karakteristik dengan atau tanpa alat bantu 4. Tentukan penyebab keletihan
Subjektif Tujuan dan criteria evaluasi 5. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
 Ketidaknyamanan atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-
dispnea saat beraktivitas x 24 jam : Menunjukkan toleransi aktivitas, yang sumber energy yang adekuat
 Melaporkan keletihan atau dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 7. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
kelemahan secara verbal Indikator Saat Target (misalnya ambulasi, berpindah, dan kebersihan diri)
Objektif dikaji sesuai kebutuhan
8. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:
 Frekuensi jantung atau Saturasi oksigen saat
tekanan darah tidak normal Beraktivitas Penggunaan teknik napas terkontrol selama
Frekuensi pernapasan aktivitas
sebagai respon dari aktivitas
9. Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
 Perubahan EKG yang saat beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengubah posisi
menunjukkan aritmia atau Kemampuan untuk
11. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas,
iskemia berbicara saat
apabila nyeri merupakan salah satu penyebab
beraktivitas fisik
12. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau
Kecepatan berjalan rekreasi untuk merencanakan dan memantau
Kekuatan tubuh bagian atas program aktivitas, jika perlu.
Kekuatan tubuh bagian bawah 13. Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam
Kemudahan melakukan ADL aktivitas dengan cara yang tepat.
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan bersihan NOC: 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
jalan nafas  Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur 2. Kaji factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk
Factor yang berubungan : napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
 Lingkungan; merokok, pertukaran gas 3. auskultasi bagian dada anterior dan posterior
menghisap asap rokok, Tujuan dan criteria evaluasi untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
perokok pasif Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 ventilasi dan adanya suara napas tambahan
 Obstruksi jalan napas; jam : 4. Pantau status oksigen pasien dan status
terdapat benda asing dijalan  Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama
napas, spasme jalan napas yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status dan setelah pengisapan
 Fisiologis; kelainan dan pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status 5. Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
penyaki pernapasan: kepatenan jalan napas yang dibuktikan 6. Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan
Batasan karakteristik oleh indicator sebagai berikut: teknik napas dalam
Subjektif Indikator Saat Target 7. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai
 Dispnea dikaji dengan instruksi
Objektif Kemudahan bernapas 8. Kaji keefektifan pemberian oksigen dan terapi
 Suara napas tambahan Frekuensi dan irama lain
 Perubahan pada irama dan pernapasan 9. Kaji kecenderungan pada gas darah arteri jika
frekuensi pernapasan Pergerakan sputum keluar tersedia
10.
 Batuk tidak ada atau tidak dari jalan napas
11. Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol,
efektif Pergerakan sumbatan
nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai
 Sianosis keluar dari jalan napas
protocol
 Kesulitan untuk berbicara Nafas pendek
12. Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang
 Penurunan suara napas Batuk abnormal
 Ortopnea Akumulasi Sputum
 Gelisah Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
 Sputum berlebihan 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nutrisi Kurang Dari NOC: 1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
Kebutuhan Tubuh :  Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk kebiasaan makan
Factor yang berhubungan : memenuhi kegiatan metabolic 2. Pantau nilai laboratotium, khususnya Hb, Ht,
 Kesulitan mengunyah atau  Status gizi: pengukuran biokimia; komponen albumin, dan elektrolit
menelan dan kimia cairan yang mengindikasikan status 3. Ketahui makanan kesukaan pasien
 Kurang pengetahuan dasar nutrisi 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
tentang nutrisi  Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah kebutuhan nutrisi
 Hilang nafsu makan makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh 5. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
 Mual dan muntah dalam waktu 24 jam asupan
Batasan karakteristik Tujuan dan criteria evaluasi 6. Timbang pasien pada interval yang tepat
Subjektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
 Kram abdomen x 24 jam : 8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan
 Nyeri abdomen  Memperlihatkan status gizi: asupan makanan yang berizi dan tidak mahal
9. Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat
 Menolak makan dan cairan, yang dibuktikan indicator sebagai
berikut: tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
Objektif
memenuhinya
 Bising usus hiperaktif Indikator Saat Target
10. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan
 Kurang informasi/informasi dikaji
kebutuhan protein pasien yang mengalami
yang salah Makanan oral, pemberian
ketidakadekuatak asupan protein
 Kurangnya minat terhadap makanan lewat selang,
makanan atau nutrisi parenteral total
 Rongga mulut terluka Asupan cairan oral
 Kelemahan otot yang atau IV
berfungsi untuk menelan Ket : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat;
atau mnengunyah 3.Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat Adekuat

Indsef89, S.Kep
Nama : Tn A Umur : 53 No. Dokumen RM : 393259
Ruang : Dahlia Kelas : II Tanggal : 31 Oktober 2016

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri NOC: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Factor yang berubungan :  Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi
Agen – agen penyebab terhadap kemudahan fisik psikologis frekuensi, kualitas, intensitas ,atau keparahan
cedera : biologis, kimia,  Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk nyeri dan factor presipitasinya
fisik dan psikologis mengendalikan nyeri 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
Batasan karakteristik  Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala
Subjektif diamati atau dilaporkan (1-10)
Mengungkapkan secara verbal Tujuan dan criteria evaluasi 4. Pengaturan posisi yang nyaman
atau melaporkan nyeri dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Terapi oksigen
isyarat x 24 jam :Menunjukan tingkat nyeri 6. Monitor TTV
Objektif Indicator sebagai berikut: 7. Informasikan kepada pasien tentang prosedur
 Posisi untuk menghindari Indikator Saat Target yang dapat menungkatkan nyeri dan tawarkan
nyeri dikaji strategi koping yang ditawarkan
 Perubahan selera makan Nyeri yang dilaporkan 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab
 Perubahan ekspresi misal : Ekspresi nyeri pada wajah
nyeri,
gelisah, merinih, meringis, 9. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
Ketegangan otot
menangis (relaksasi, distraksi, terapi)
Durasi episode nyeri
 Bukti nyeri dapat diamati 10. Pemberian analgetik
Merintih dan menangis 11. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil
 Gangguan tidur
Gelisah
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
4. Ringan; 5. Tidak ada

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko penyebaran infeksi NOC: 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Knowledge : Infection control 2. Pertahankan teknik isolasi
Factor yang berubungan :  Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif  Immune status 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
 Ketidakcukupan Tujuan dan criteria evaluasi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
pengetahuan untuk Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 meninggalkan pasien
menghindari paparan jam : 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Trauma  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, kperawtan
 Peningkatan paparan factor yang mempengaruhi penularan serta 7. Gunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai
lingkungan patogen penatalaksanaannya, dengan indikator sebagai alat pelindung
 Imonusupresi beriku : 8. Tingktkan intake nutrisi
Indikator Saat target 9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
dikaji 10. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
Mengetahui prilaku yg infeksi
b.d resiko infeksi 11. Ajarkan cara menghindari infeksi
Menggunakan APD
Mencuci tangan
Memonitor perubahan
status kesehata
Mempertahankan
lingkungan yang
bersih
Ket : 1. Tidak pernah, 2.Jarang, 3.Kadang-kadang,
4Sering, 5.Konsisten

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defesiensi Pengetahuan NOC: 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
Factor yang berubungan :  Pengetahuan; tingkat pemahaman yang proses penyakit
 Keterbatasan kognitif ditujukan tentang penyakit 2. Jelaskan patofisiologi penyakit, bagaimana
 Kesalah dalam memahami Tujuan dan criteria evaluasi hubungannya dengan anatomi dan fisiologi
informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama sesuai kebutuhan
 Kurang sumber x 24 jam : pasien memperlihatkan pengetahuan; 3. Review pengetahuan pasien mengenai
pengetahuan tentang penyakitnya dengan indicator sebagai kondisinyaa
 Kurang Informasi berikut: 4. Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai
 Kurang minat belajar kebutuhan
Batasan karakteristik Indikator Saat Target 5. Berikan informasi pada pasien mengenai
 Ketidakuratan melakukan dikaji kondisinya sesuai kebutuhan
perintah Faktor-faktor penyebab 6. Berikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai perkembangan pasein sesuai
 Kurang pengetahuan Perjalanan penyakit
kebutuhan
 Perilaku tidak tepat (gelisah, Tanda dan gejala penyakit
7. Diskusikan pilihan terapi/ penanganan
cemas, apatis) Pencegahan penyakit
8. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada,
Pilihan pengobatan yang sesuai kebutuhan
tersedia 9. Intruksikan kepada pasien mengenai tindakan
Strategi mengatasi efek untuk mencegah/ meminimalkan efek samping
samping penanganan dari penyakit sesuai kebutuhan
Sumber informasi 10. Edukasi pasien mengenai tanda dan gejala yang
terpercaya terkait penyakit harus dilaporkan kepada petugas kesehatan
Note : pengetahuan 1. Tidak ada; 2.Terbatas ; sesuai kebutuhan
3. Sedang; 4. Banyak 5. Sangat banyak

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan Curah Jantung NOC: 1. Lakukan pengkajian komprehensif pada sirkulasi
Factor yang berubungan :  Keefektifan pompa jantung; kecukupan volume perifer
 Perubahan afterload darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk 2. Monitor tanda-tanda vital
 Perubahan frekuaensi mendukung tekanan perfusi sistemik 3. Monitor status pernafasan terkait adanya gejala
jantung Tujuan dan criteria evaluasi gagal jantung
 Perubahan irama jantung Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 4. Auskultasi suara jantung
 Perubahan preload jam : Menunjukkan keefektifan pompa jantung 5. Monitor EKG
 Perubahan volume sekuncup yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 6. Monitor intake dan output
Batasan karakteristik Indikator Saat dikaji Target 7. Pastikan aktivitas pasien yang tidak
 Perubahan afterload : Tekanan darah sistol membahayakan curah jantung
Dispneu, oliguria, Tekanan darah sistol 8. Intruksikan pada pasien untuk melapor bisa
penurunan nadi perifer, nyeri dada
Denyut nadi perifer
sianosi 9. Berikan terapi oksigen
Keseimbangan intake
10. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Perubahan frekuaensi dan output dalam 24 jam
11. Anjurkan teknik batuk efektif untuk
jantung dan irama jantung : Note : deviasi 1.Berat; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
bradikardia, palpitasi mengeluarkan sekret
4. Ringan 5. Tidak ada 12. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
jantung, aritmia Indikator Saat dikaji Target 13. Lakukan terapi relaksasi sebagai mana mestinya
 Perubahan preload Angina 14. Kelola obat-obatan untuk membebaskan atau
Distensi vena jugular, Kelelahan mencegah nyeri dan iskemia sesuai dengan
edema, keletihan, murmur
dyspnea kebutuhan
jantung, peningkatan CVP
Sianosis 15. Sediakan diet jantung
Intoleransi aktivitas
Note : 1.Berat; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas NOC: 1. Kaji suara napas, frekuensi kedalaman dan usaha
Factor yang berubungan :  Status pernapasan: pertukaran gas; pertukaran napas, dan produksi sputum sebagai indicator
 Perubahan membrane O2 dan CO2 di alveoli untuk mempertahankan keefektifan penggunaan alat penunjang
kapiler-alveolar konsentrasi gas darah 2. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi
 Ketidakseimbangan perfusi- Tujuan dan criteria evaluasi 3. Pantau hasil gas darah
ventilasi Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 4. Pantau hasil elektrolit
Batasan karakteristik jam : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan 5. Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan
Subjektif secara efektif didukung oleh ventilasi secara relaksasi
 Dispnea mekanik yang dibuktikan oleh indicator sebagai 6. Atur posisi untuk memaksimalkan potensia
Objektif berikut: ventilasi
 Gas darah arteri yang tidak indikator Saat Target 7. Atur posisi untuk mengurangi dispnea
normal dikaji 8. Pasang jalan napas melalui mulut atau
 pH arteri yang tidak normal Tingkat pernafasan nasoparing, sesuai dengan kebutuhan
 ketidaknormalan frekuensi, Irama pernafasan 9. bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau
irama, dan kedalaman Kedalaman inspirasi melalui pengisapan
pernapasan 10. Dukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk
Saturasi oksigen
 warna kulit tidak normal 11. Bantu dengan spirometer insentif, jika perlu
Perfusi jaringan perifer
 sianosis 12. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Note : deviasi 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang; 13. Berikan Oksigen
 karbondioksida menurun
4. Ringan 5. Tidak ada 14. Ajarkan tentang batuk efektif
 diaphoresis
 hiperkapnia 15. Berikan bronkodilator, jika perlu
 hiperkarbia
 hipoksia
 hipoksemia
 napas cuping hidung
 takikardi

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan volume cairan NOC: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Factor yang berubungan :  Keseimbangan elektrolit dan asam basa 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Gangguan mekanisme  Keseimbangan cairan 3. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
regulasi  Hidrasi (BUN, Hmt , osmolalitas urin )
 Kelebihan asupan cairan  Status nutrisi; asupan makanan dan cairan: 4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
 Kelebihan asupan natrium Tujuan dan criteria evaluasi PAP, dan PCWP
Batasan karakteristik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Monitor vital sign
 Adanya bunyi jantung S3 x 24 jam : 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
 Anasarka Keseimbangan cairan akan teratasi, dibuktikan oleh CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Dispnea : keseimbangan elektolit dan asam basa, 7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
 Edema keseimbangan status mental, hidrasi adekuat.
kalori harian
 Efusi pleura Dengan indicator sebagai berikut:
9. Monitor status nutrisi
 Gangguan pola nafas 10. Berikan diuretik sesuai interuksi
 Ketidakseimbanan elektrolit Indikator Saat Target
dikaji 11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
 Oliguris dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L
 Penurunan hemoglobin Tekanan darah
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Denyut perifer
memburuk
Turgor kulit
Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
Hematokrit
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: 1. Pantau hidrasi (turgot kulit, kelembaban membran
Factor yang berubungan :  Termolegulasi; keseimbangan antara produksi mukosa)
 Agen farmaseutikal panas, peningkatan panas dan kehilangan panas 2. Monitor TTV
 Aktivitas berlebihan  TTV dalam batas normal 3. Hentikan aktivitas fisik
 Iskemia 4. Kaji ketepatan jenis pakaian
 Peningkatan laju Tujuan dan criteria evaluasi 5. Pantau warna kulit dan suhu
metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6. Pindahkan pasien ke lingkukangan lebih dingin
 Penyakit x 24 jam : 7. Basahi permukaan tubuh dan kipasi pasien
 Sepsis Pasien akan menunjukan termolegulasi yang 8. Monitor hasil laboratorium
dibuktikan , 9. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Trauma
Dengan indicator sebagai berikut: 10. Anjarkan klien dan keluarga cara mengukur suhu
Batasan karakteristik
untuk mencegah dan mengenali secara dini
 Kulit merah
Indikator Saat Target hipertermi
 Suhu tubuh meningkat 11. Berikan antipiretik
 Kulit teraba hangat dikaji
Peningkatan suhu kulit 12. Berikan cairan intravena
 Takikardia 13. Lepaskan pakaian yang berlebihan
 Takipnea Hipertermia
14. Gunakan waslap dingin pada aksila
 Kejang Dehidarasi
15. Anjurkan asupan cairan sedikitnya 2 liter
 Koma Sakit kepala
 Hipotensi Denyut nadi radialis
Berkeringat saat panas
Melaporkan kenyamanan
suhu
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan perfusi NOC: 1. Pantau TTV
jaringan otak  System Neurologis: Kemampuan system saraf 2. Pantau hasil AGD
Factor yang berubungan : perifer dan system saraf pusat untuk menerima 3. Kaji adanya nyeri kepala
 Perubahana ftinitas merespon dan berespon terhadap stimulus 4. Kaji tingkat kesadaran
hemoglobin internal dan eksternal 5. Kaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan
 Gangguan aliran arteri atau Tujuan dan criteria evaluasi dan kesesuaian
vena Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 6. Pemantauan Tekanan Intrakranial
Batasan karakteristik jam : 7. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon
Subjektif  Menunjukan status sirkulasi dan kognisi, yang terhadap stimulus
 Nyeri Kepala dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 8. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Objektif Indikator Saat Target intravaskuler sesuai program
 Perubahan status mental dikaji 9. Tinggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45
 Perubahan respon motorik TD sistolik dan diastolik derajat tergantung pada kondisi pasien dan program
 Ketidaknormalan dalam dokter.
Ekpansi dada simetris
berbicara Berkomunikasi dengan
jelas
Menunjukan perhatian dan
konsentrasi dan orientasi
kognitif
Mengolah informasi
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan perfusi NOC: 1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap
jaringa perifer  Status sirkulasi; aliran darah yang tidak sirkulasi perifer
Factor yang berubungan : obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
 Diabetes melitus sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi melakukan latihan fisik
 Hipertensi pulmonal dan sistemik 3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
 Merokok 4. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia
 Gaya hidup kurang gerak Tujuan dan criteria evaluasi dan hipoestesia
Batasan karakteristik Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 5. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
 Perubahan karakteristik kulit jam : Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas 6. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
 Perubahan tekanan darah jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
pada ekstremitas jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator integritas kulit letakkan ekstremitas pada posisi
 Kelambatan penyembuhan sebagai berikut : menggantung, jika perluBeri obat nyeri, beritahu
 Edema dokter jika neri tidak kunjung reda
 Kulit pucat saat elevasi, dan Indikator Saat Target 7. Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit
tidak kembali saat diturunkan dikaji atau antikoagulan, jika perlu
 Perubahan suhu kulit Pengisian kapiler jari 8. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
 Nadi lemah atau tidak teraba Pengisian kapiler jari kaki 9. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau
Suhu kulit ujung kaki dan lebih diatas jantung jika perlu
tangan 10. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan
Kekuatan denyut nadi pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah
Tekanan darah sistolik baring
Tekanan darah diastolik
Note : deviasi 1.Berat 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan Integritas Kulit NOC: 1. Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya
Factor yang berubungan :  Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda
 Zat kimia sel dan jaringan setelah penutupan yang disengaj dehisensi atau eviserasi pada area insisi
 Kelembaban  Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi 2. Perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiap
 Hipertermia sel dan jaringan pada luka terbuka mengganti balutan
 Hipotermia 3. Kaji luka terhadap karakteristik tersebut: lokasi,
 Factor mekanik (terpotong, Tujuan dan criteria evaluasi luas dan kedalaman, adanya dan karakter eksudat,
tertekan, akibat restrain) Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 termasuk kekentalan, warna dan bau, ada atau
 Obat jam : tidaknya granulasi atau epitelialisasi, ada atau
 Kelembaban kulit  Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna,
 Imobilisasi fisik membrane mukosa, serta penyembuhan luka baud an banyaknya
 Radiasi primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh 4. Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan
 Perubahan status cairan indicator sebagai berikut : tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
 Perubahan pigmentasi Indikator Saat Target 5. Rujuk ke perawat terapi enterostma untuk
 Perubahan turgor dikaji mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
 Factor perkembangan Suhu, elastisitas, hidrasi penemuan derajat luka, dan dokumentasi
 Ketidakseimbangan nutrisi dan sensasi perawatan luka atau kerusakan kulit
 Deficit imunologis Perfusi jaringan 6. Bersihkan dengan salin normal atau pembersih
 Gangguan sirkulasi nontoksik, jika perlu
Keutuhan kulit
 Penonjolan tulang 7. Bersihkan dan balut luka area pembedahan
Eritema kulit sekitar
Objektif menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi
Luka berbau busuk
 Kerusakan pada lapisan medis berikut, jika perlu:
kulit Pembentukan jaringan
 Kerusakan pada permukaan
parut
kulit Penyusutan luka
 Invasi struktur tubuh Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hambatan mobilitas fisik NOC: 1. Monitor kemampuan pasien untuk beraktivitas
Factor yang berubungan :  Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari suatu 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
 Perubahan metabolisme sel tempat ke tempat lain 3. Ajarkan dan dukung pasein dalam latihan ROM
 Penurunan kekuatan otot  Mobilitas ; kemampuan untuk bergerak aktif
 Ketidaknyamanan Tujuan dan criteria evaluasi 4. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan
 Kaku sendi atau kontraktur Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 aman
 Gangguan muskuloskeletal jam : pasien akan mempertahankan mobilitas yang 5. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien
 Nyeri dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: bila perlu
 Program pembatasan gerak Indikator Saat Target 6. Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Malnutrisi dikaji 7. Ubah posisi pasien
Batasan karakteristik Keseimbangan 8. Bantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan
 Dispnea saat beraktivitas Performa posisi tubuh ambilasi dengan jarak tertentu sesuai kebuthan
 Gerakan lambat Pergerakan sendi dan otot 9. Terapkan, sediakan alat bantu (tongkat, walker,
 Keterbatasan rentang gerak Berjalan
atau kursi roda)
 Penurunan kemampuan Bergerak dengan mudah
10. Dorong latihan ROM
melakukan keterampilan 11. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang;
kasar/halus 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
 Ketidaknyamanan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko infeksi NOC: 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
Factor yang berubungan :  Status imun; resistensi alamai dan dapatan yang 2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentenan
 Kurang poengetahuan untuk bekerja tepat terhadap antigen internal maupun terhadap infeksi
menghindari pemajanan eksternal 3. Pantau hasil laboratorium
patogen  Penyembuhan luka; primer; tingkat regenarasi 4. Amati penampilan praktek hygiene personal untuk
 Penyakit kronis sel dan jaringan setelah penutupan luka secara perlindungan terhadap infeksi
 Penekanan sistem imun sengaja 5. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengnai
 Peningkatan pemajanan  Penyembuhan luka; sekunder; tingkat regenerasi infeksi dan hal yang dapat meningkatkan resiko
lingkungan terhadap sel dan jaringan pada luka terbuka infeksi
patogen Tujuan dan criteria evaluasi 6. Pengendalian infeksi (NIC) : ajarkan pasien teknik
 Prosedur invasive Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 mencuci tangan dengan benar
 Kerusakan jaringan jam : faktor resiko infeksi akan hilang yang 7. Pengendalian infeksi (NIC) ; berikan terapi
 Trauma dibuktikan dengan pengendalian sistem imun, antibiotik, bila diperlukan
keparahan inpeksi, dan penyembuhan luka, yang 8. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah
dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: digunakan masing-masing pasien
Indikator Saat Target 9. Pertahankan teknik isolasi bila diperlukan
dikaji 10. Terapkan kewaspadaan universal
Granulasi
Pembentukan bekas luka
Ukuran luka berkurang
Note : 1. Tidak ada; 2.terbatas; 3. Sedang ;
4. Besar 5. Sangat besar

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas NOC: 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentenan
Batasan Karakteristik :  Tingkat kecemasan; keparahan dari tanda-tanda terhadap infeksi
 Gelisah ketakutan, ketegangan, atau kegelisahan yang 2. Pantau hasil laboratorium
 Kesedihan berasal dari sumber yang tidak dapat 3. Amati penampilan praktek hygiene personal untuk
 Ketakutan diidentifikasi. perlindungan terhadap infeksi
 Sangat Khawatir Tujuan dan criteria evaluasi 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengnai
 Ragu Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 infeksi dan hal yang dapat meningkatkan resiko
 Perasaan tidak adekuat jam : ansietas teratasi yang dibuktikan dengan infeksi
Factor yang berubungan : indikator sebagai berikut: 5. Pengendalian infeksi (NIC) : ajarkan pasien teknik
Indikator Saat Target mencuci tangan dengan benar
 Ancaman Kematian
dikaji 6. Pengendalian infeksi (NIC) ; berikan terapi
 Kebutuhan yang tidak
Perasaan gelisah antibiotik, bila diperlukan
dipenuhi
7. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah
 Krisis situasi Rasa takut yang
disampaikan secara lisan digunakan masing-masing pasien
 Konflik nilai 8. Pertahankan teknik isolasi bila diperlukan
 Perubahan besar (mis, status Rasa cemas yang
disampaikan secara lisan 9. Terapkan kewaspadaan universal
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran, Peningkatan tekanan darah
status peran) Pusing
 Stressor Penurunan produktivitas
Note : 1. Berat , 2. Cukup berat, 3. Sedang,
4. Ringan, 5. Tidak ada

Nama : Umur : No. Dokumen RM :


Ruang : Kelas : Tanggal :

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

Hari/ Dx Keperawatan Tujuan Rencana Intervensi


Tanggal
Kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24Ø Monitor Cairan (4130)
Volume Cairan jam diharapkan pasien membaik dengan indikator: 1. Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon haus
(00027) 1. Keseimbangan cairan (0601) 2. Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
Indikator A T 3. Berikan cairan dengan tepat
Faktor yang - Tekanan darah 4. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin kurang dari
berhubungan: - Denyut nadi radial 0,5 ml/kg/jam atau asupan cairan orang dewasa
€ Kegagalan - Keseimbangan intake&output dalam Ø Manajemen Elektrolit (2000)
mekanisme 24 jam 1. Berikan diet sesuai dengan kondisi ketidakseimbangan
regulasi - Turgor kulit elektrolit pasien
€ Kehilangan cairan - Kelembaban membran mukosa 2. Berikan lingkungan yang aman kepada pasien yang
aktif Ket: 1=Sangat terganggu 2= Banyak terganggu 3=Cukup memiliki masalah neurologis dan neuromuskular sebagai
terganggu 4=Sedikit terganggu 5=Tidak terganggu manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
2. Hidrasi (0602) ketidakseimbangan cairan dan atau elektrolit menetap atau
Indikator A T memburuk
- Haus Ø Manajemen Elektrolit/Cairan (2080)
- Warna urin keruh 1. Pantau adanya tanda dan gejala dehidrasi
- Fontanel cekung 2. Pertahankan kepatenan akses IV
- Peningkatan suhu tubuh 3. Tingkatkan intake cairan per oral pasien yang sesuai
4. Monitor intake dan output pasien secara akurat
Ket: 1=Berat 2=Cukup berat 5. Monitor TTV pasien
3=Sedang 4=Ringan 6. Monitor manifestasi dari adanya ketidakseimbangan
5=Tidak ada elektrolit
7. Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung
elektrolit diberikan dengan aliran konstan dan sesuai

Indsef89, S.Kep
Hari/ Dx Keperawatan Tujuan Rencana Intervensi
Tanggal
Hipotermia (00006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24 jam Perawatan Hipotermia (3800)
Faktor yang berhubungan: diharapkan pasien membaik dengan indikator:  Monitor suhu pasien
1. Termoregulasi (0800)  Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
 berat badan ekstrem Indikator A T  Berikan pemanas pasif (misalnya, selimut, penutup
 kurang suplai lemak - penurunan suhu kulit kepala, dan pakaian hangat)
subkutan - hipotermi  Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan
 lingkungan bersuhu - perubahan warna kulit dengan hipotermia ringan (misalnya takipnea,
rendah - TTV menggigil), hipotermia berat (misalnya oliguria,
- Menggigil saat dingin tidak adanya refleks neurologis, edema paru dan
 usia ekstrem
- Melaporkan kenyamanan suhu ketidak normalan asam basa)
 kurang pengetahuan
 Monitor warna dan suhu kulit
tentang pencegahan Ket: 1=Sangat terganggu 2=Banyak terganggu 3=Cukup  Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain
hipotermi terganggu 4=Sedikit terganggu 5=Tidak terganggu yang mungkin memicu hipotermia
 Perawatan Bayi baru lahir (6824)
Termoregulasi: Bayi baru lahir (0801)  Lakukan evaluasi skor APGAR pada menit pertama
dan menit kelima
Indikator A T  Ukur dan timbang BB bayi
- suhu tidak stabil  Monitor suhu bayi baru lahir
- hipotermi  Jaga suhu tubuh yang adekuat dari bayi baru lahir
- nafas tidak teratur  Monitor fekuensi nafas dan pola nafas bayi
- perubahan warna kulit  Monitor adanya tanda-tanda distress pernafasan
 Monitor frekuensi denyut nadi bayi baru lahir
 Letakkan bayi baru lahir dengan kontak kulit ke
Ket: 1=Berat 2=Cukup berat 3=Sedang 4=Ringan 5=Tidak
kulit dengan orang tua dengan tepat
ada

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

Indsef89, S.Kep
Indsef89, S.Kep