S

SURAT BUKTI PELAYANAN SURAT BUKTI PELAYANAN

Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal :

Nama Faskes : Nama Faskes :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama :

Hubungan keluarga dengan pasien : Hubungan keluarga dengan pasien :

Nomor Kartu Identitas : Nomor Kartu Identitas :

Pekerjaan : Pekerjaan :

No. Telp / HP : No. Telp / HP :

Alamat : Alamat :

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa : Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. ....................................................................................................... 1. .......................................................................................................
2. ....................................................................................................... 2. .......................................................................................................
3. ....................................................................................................... 3. .......................................................................................................

Demikian bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Jambi, ............................ 201 Mengetahui Jambi, ............................ 201

Dokter/ Bidan/ .......................... Yang membuat pernyataan Dokter/ Bidan/ .......................... Yang membuat pernyataan

_______________________ ______________________ _______________________ ______________________

*Lingkari salah satu *Lingkari salah satu