PEDOMAN PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

( Friedman)

A. Data umum

1. NamaKK : ……………………………………………
2. Umur KK : ……………………………………………
3. Alamat :…………………………………………….
4. Pekerjaan :…………………………………………….
5. Pendidikan :……………………………………............

Susunan Anggota Keluarga :

No Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Hubungan

(L/P)

. Genogram ( dibuat 3 generasi )

6.TipeKeluarga…………………………………………………………
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut

7.Suku Bangsa…………………………………………………………
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku n
bangsa tersebut terkait dengan kesehatan

8. Agama:………………………………………………………………..
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan.

9.Status social ekonomi keluarga………………………………….

Status ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga
maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu ditentukan pula oleh kebutuhan-
kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga.

10.Aktifitas rekreasi keluarga……………………………………….

Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama
untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan
mendengarkan radio juga merupakan aktifitas rekreasi

Riwayat tahap perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini...……………………………………………

Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.
Atau tahap perkembangan tertinggi yang saat ini dicapai oleh keluarga.

1
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ……………………………….
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi oleh
keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

Tahap-tahap perkembangan keluarga

Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan

I. Pasangan Baru
(Keluarga Baru)
II. Keluarga Child bearing
(Kelahiran anak pertama)
Keluarga yang menantikan
kelahiran dimulai dari kehamilan
sampai kelahiran anak pertama
dan berlanjut sampai anak
pertama berumur 30 bulan.
III. Keluarga dengan anak pra
sekolah
Tahap ini dimulai saat anak
pertama berusia 2,5 tahun dan
berakhir saat anak berusia 5
tahun.
 Membina hubungan intim yang
memuaskan
 Membina hubungan dengan keluarga
lain, teman dan kelompok sosial
 Mendiskusikan rencana memiliki anak
 Persiapan menjadi orang tua
 Adaptasi dengan perubahan anggota
keluarga : peran, interaksi, hubungan
seksual
 Mempertahankan hubungan yang
memuaskan dengan pasangan
 Memenuhi kebutuhan anggota keluarga
seperti kebutuhan tempat tinggal,
privasi dan rasa aman
 Membantu anak untuk bersosialisasi
 Beradaptasi dengan anak yang baru
lahir, sementara anak yang lain juga
harus terpenuhi
 Mempertahankan hubungan yang sehat
baik di dalam maupun di luar keluarga
(keluarga lain dan lingkungan sekitar)
 Pembagian waktu untuk individu,
pasangan dan anak (tahap paling
repot)
 Pembagian tanggungjawab anggota
keluarga
 Kegiatan waktu untuk stimulasi tumbuh
dan kembang

IV. Keluarga dengan anak  Membantu sosialisasi anak : tetangga,

sekolah sekolah dan lingkungan
 Mempertahankan keintiman pasangan
Tahap ini dimulai saat anak  Memenuhi kebutuhan dan biaya
masuk sekolah pada usia 6 kehidupan yang semakin meningkat,
tahun dan berakhir pada usia 12 termasuk kebutuhan untuk
tahun. meningkatkan kesehatan anggota
keluarga

V. Keluarga dengan anak  Memberikan kebebasab yang

remaja seimbang dengan tanggungjawab
mengingat remaja yang sudah
Tahap ini dimulai pada saat anak bertambah dewasa dan meningkat
pertama berusia 13 tahun dan otonominya
biasanya berakhir sampai 6 – 7  Mempertahankan hubungan yang intim
tahun kemudian, yaitu pada saat dalam keluarga
anak meninggalkan rumah  Mempertahankan komunikasi terbuka
orang tuanya. antara anak dan orang tua. Hindari
perdebatan, kecurigaan dan
permusuhan
 Perubahan sistem peran dan peraturan
untuk tumbuh kembang keluarga
VI. Keluarga dengan anak  Memperluas keluarga inti menjadi

2
 dewasa (Pelepasan)
Tahap ini dimulai pada saat anak
yang terakhir meninggalkan
rumah.
keluarga besar
 Mempertahankan keintiman pasangan
 Membantu orang tua suami/istri yang
sedang sakit dan memasuki masa tua
 Membantu anak untuk mandiri di
masyarakat
 Penataan kembali peran dan kegiatan
rumah tangga

VII. Keluarga usia pertengahan  Mempertahankan kesehatan

 Mempertahankan hubungan yang
Tahap ini dimulai pada saat anak memuaskan dengan teman sebaya dan
terakhir meninggalkan rumah anak-anak
dan berakhir saat pensiun atau  Meningkatkan keakraban pasangan
salah satu pasangan meninggal.

VIII. Keluarga usia lanjut  Mempertahankan suasana rumah yang

menyenangkan
Tahap terakhir perkembangan  Adaptasi dengan perubahan kehilangan
keluarga ini dimulai saat salah pasangan, teman, keluatan fisik dan
satu pasangan pensiun, pendapatan
berlanjut saat salah satu  Mempertahankan keakraban suami istri
pasangan meninggal sampai dan saling merawat
keduanya meninggal.  Mempertahankan hubungan dengan
anak dan sosial masyarakat
 Melakukan “life review”

13. Riwayat keluarga inti…………………………………

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat
penyakit/keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian
terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan
yang bisa digunakan keluarga serta pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

14. Riwayat keluarga sebelumnya………………………………

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.

III. Lingkungan.
2. Karakteristik Rumah
a. Rumah ( tipe, ukuran , jumlah ruangan, denah, )
b. Ventilasi dan penerangan …………..
c. Persediaan air bersih ……………………………………
d. Pembuangan sampah ……………………………………
e. Pembuangan air limbah …………………………………
f. Jamban/WC (tipe, jarak dengan sumber air) ……
g. Lingkungan rumah …………………………
3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW ………..
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat yang
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,
budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.

4. Mobilitas geografi keluarga ……………………………..

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah
tempat.

5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat …………………………..

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta
perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga berinteraksi dengan
masyarakat.

3
 6. Sistem pendukung keluarga……………………………
Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga
yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.

IV. Struktur keluarga

7. Pola komunikasi keluarga ……………………………..

Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.Melipti data
tentang sifat komunikasi yang berlaku dalam keluarga, misalnya terbuka atau
tertutup, siapa anggota keluarga yang paling dominan dalam membuat keputusan,
siapa yang paling vokal dalam keluarga, apakah setiap anggota keluarga bebas
untuk menyatakan pendapat.

8. Struktur kekuatan keluarga …………………………..

Menjelaskan kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi
orang lain untuk mengubah perilaku. Meliputi data tentang kemampuan komunikasi
keluarga, kemampuan keluarga untuk saling menghargai, dukungan anggota
keluarga terhadap anggota keluarga yang lain, kemampuan untuk merawat diri
sendiri dan kemampuan untuk memecahkan masalah.

9. Struktur peran (formal dan informal)…………………

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal
maupun informal.Misalnya peran formal ayah sebagai kepala keluarga, sebagai
pencari nafkah sedangkan peran informalnya adalah sebagai pendidik dan
pelindung.

10. Nilai dan norma keluarga ………………………………….

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan. Misalnya keluarga menerapkan aturan agar setiap
anggota keluarga sudah berada di rumah sebelum maghrib.

V. Fungsi Keluarga

11. Fungsi afektif ………………………………………………

Yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan
dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya,
bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menghargai.

12. Fungsi sosial …………………………………………………

Mengkaji bagaimana interaksi atau hubungan/bersosialisasi dalam keluarga dan
dengan orang lain, sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya
dan perilaku.

13. Fungsi perawatan keluarga

4
 a. Kemampuan keluarga mengenal masalah ………
Sejauhmana keluarga mengetahui mengenai fakta-fakta dari masalah kesehatan
yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang
mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan.

b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat

………………………………………………………………………
Hal yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya
masalah
 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
 Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
 Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
 Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah

c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ………………..

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluaga mengetahui :
 Keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplikasi, prognosa dan cara
perawatannya)
 Keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
 Sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga
bertanggungjawab, sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik dan psikologis)
 Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat …………..

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
 Mengetahui sumber-sumber yang dimiliki
 Melihat keuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan
 Mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
 Mengetahui upaya pencegahan penyakit
 Mengetahui sikap/pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
 Kekompakan antar anggota keluarga

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan yang ada

di masyarakat ………………………………
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
 Mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
 Memahami keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan
 Mempercayai petugas dan fasilitas kesehatan
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap
petugas kesehatan
 Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

14. Fungsi reproduksi …………………………………………

Yang perlu dikaji adalah :
 Berapa jumlah anak
 Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga
 Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah
anggota keluarga

15. Fungsi ekonomi ……………………………………………

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga:
 Memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan
 Memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan status
kesehatan keluarga

5
VI. Stres dan Koping Keluarga

16. Stresor jangka pendek dan panjang …………………

a. Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaikan dalam waktu kurang lebih 6 bulan
b. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaikan dalam waktu lebih dari 6 bulan

17. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor ………………………….

Yang perlu dikaji adalah sejuhmana keluarga berespon terhadap situasi/stresor.
Misalnya jika ada permasalahan keluarga, keluarga menjadi panik/bingung/berpikir
dan bertindak tenang.

18. Strategi koping yang digunakan………………………

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
Meliputi mekanisme pertahanan diri yang digunakan keluarga jika mendapatkan
masalah/stresor, misalnya menceritakan masalah dengan orang lain yang
dipercaya/mengingkari permasalahan yang ada.

19. Strategi adaptasi disfungsional …………………………

Kaji tentang strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila
menghadapi masalah. Meliputi data tentang mekanisme pertahanan diri/koping
keluarga yang maladaptif.

VII. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada semua anggota keluarga (dari kepala sampai ke kaki)

VIII. Harapan Keluarga terhadap petugas kesehatan ………………

Meliputi data tentang apa yang diharapkan keluarga dengan bantuan yang
diberikan oleh petugas kesehatan.