Anda di halaman 1dari 1

Nomor :…………………………. Makassar, ……….

2018

Hal : Permohonan Registrasi Sistem Pelaporan


Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………..
Nama Perusahaan :………………………………………………..
AlamatPerusahaan :………………………………………………..
Telp/Fax :………………………………………………..
LokasiKegiatan :………………………………………………..
Jenis Industri :……………………………………………......
Emailperusahaan :………………………………………………..

Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan


registrasi SIMPEL.

Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:


Nama :………………………………………………………...
Jabatan
:…………………………………………………………
Nomor Handphone :…………………………………………………………

Email :…………………………………………………………

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT…..,dan cap perusahaan

Bermaterai Rp. 6000

<nama pemohon>