RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl . Yos Sudarso No. 02 Rt 03. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur 1. Kota Lubuklinggau,
Tlp. (0733) 7329688 / Hp. 081272068450, Email : rsia.dwisari97@gmail.com

NO. RM :

NAMA : (L/P)

TGL LAHIR :

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal : Jam :

ANAMNESIS□ Auto □ Allo : ….

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik  Sakit Ringan  Sakit sedang  Sakit Berat
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
Tanda vital TD : .... mmHg Nadi : .... x/i RR : .... x/i S : .... ⁰C
Status Generalis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi :

Penunjang lain :

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

PROGRAM KERJA
1. Edukasi :

2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang :

3. Terapi/Tindakan :

Sudah dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini  Ya  Tidak
Kriteria Pulang :

Konsul
Lubuklinggau, tgl. .... /.... /20 , Jam .... WIB

DPJP

(………………………………………..)
Nama jelas dan tanda tangan