Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl . Yos Sudarso No. 02 Rt 03. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur 1. Kota Lubuklinggau,
Tlp. (0733) 7329688 / Hp. 081272068450, Email : rsia.dwisari97@gmail.com

NO. RM :

NAMA : (L/P)

TGL LAHIR :
ASESMEN PRA OPERASI

Hari / Tanggal : ………………………

Jam : ……………… WIB

Ringkasan Klinis :

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan diagnostik :

Diagnosa Pre Operasi :

Rencana Tindakan Bedah :

Hal-hal yang perlu dipersiapkan :

Terapi pre operasi :

DPJP

(…………………………...)
Nama jelas & Tanda tangan