Anda di halaman 1dari 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 27 September 2018 3516021405600001 sutrisno sutris


2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

04 May 1960 L islam dsn kesono ds bakalan


xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

Tidak Sekolah Petani Menikah


xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Ya Tidak Tidak


xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Ya Ya
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 180 100 162 64 89 128


xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-09-27 3516021405600001 sutrisno sutris 1960-05-04 L islam dsn kesono ds bakalan
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 1 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 1 2 2 180 100 162 64 89
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
128
penyuluhan_cedera
1 posbindu

Anda mungkin juga menyukai