No.

Dokumen : FR – SAFE – 08
FORMULIR Revisi : 00
Tanggal : 09 Mei 2018
LAPORAN KEJADIAN
Halaman : 1 Dari 1

Telah Terjadi : ___ Kecelakaan __ Nearmiss

_√_ Insiden ___ Duga Bahaya

No. Subyek Uraian

1. Hari/ Tanggal/ Bulan/ Tahun : Sabtu, 05 Januari 2019
2. Waktu (Pukul) : 11.30 WIB
3. Lokasi Kejadian : Area Unloading OPC Tuban Silo 3
4. a. Kecelakaan
1. Atas Nama :
2. Nomor Karyawan :
3. Jabatan :
4. Tempat & Tanggal Lahir :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Sebab- sebab kecelakaan (awal) :

7. Keterangan Lain-Lain :

b. Insiden/ Nearmiss/ Duga Bahaya

1. Karyawan yang melihat/ 1. Alim (Driver Bulk Cement L 8763 UF)
mengetahui
2. Yudi (Operator Bongkar Merakindo)

5. Kejadian/ Peristiwa
(bila perlu digambarkan)
6. Akibat dari Kejadian
7. Langkah Perbaikan
Kejadian berawal saat bulk nopol L 8763 UF dengan driver Bapak Alim
hendak melakukan proses bongkar semen dari bulk ke Silo 3.
Ketika proses pemasangan camplock ke connector silo 3, driver
melakukan penambahan pengganjal berupa besi ulir di antara pengait
camplock dengan connector silo 3 dikarenakan kondisi camplock kurang
rapat.
Ketika dilakukan proses transfer semen dari bulk ke silo 3, besi
pengganjal terlepas sehingga menyebabkan camplock longgar dan
mengakibatkan semburan semen dari celah-celah camplock yang
longgar.
Semen berhamburan diarea sekitar area Silo 3.
Standarisasi atau penggantian camplock yang sudah tidak sesuai
dengan standar (korosi, kurang rapat, dll) (Holcim)
Sosialisasi SOP Unloading OPC untuk driver (Holcim)

Dilaporkan Oleh, Mengetahui,

(Rizky Ananda Putri) (Kristiawan Subekti)

LAMPIRAN

Semburan semen dari celah-celah Semen berceceran diarea silo 3

Camlpock

Kondisi camplock yang berkerak semen tebal mengakibatkan camplock kurang kencang
dan dilakukan penambahan besi pengganjal