Anda di halaman 1dari 3

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :


HK.02.07/II.3/4178A/2014 00 1/2
RSK.Dr. TADJUDDIN CHALID DITETAPKAN OLEH
MAKASSAR DIREKTUR UTAMA,

TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 27 OKTOBER 2014
OPERASIONAL
(SPO) dr.H.KAMAL ALI PARENGRENGI,M.Kes
NIP 196108121990031002

PENGERTIAN : Asesmen awal pasien rawat inap adalah rangkaian prosedur


yang harus dilakukan pada saat awal pasien masuk di rawat
inap.

TUJUAN : Agar pasien mendapatkan pelayanan rawat inap yang tepat


sesuai dengan kebutuhannya
KEBIJAKAN : SK Direktur Utama Nomor: HK.02.04/II.3.3/3821/2014
tentang Assesmen Pasien.

PROSEDUR : 1. Pasien yang rawat inap dapat melalui :


Poliklinik Rawat Jalan dikirim oleh dokter poli pagi
hari.Instalasi Gawat Darurat,di kirim oleh dokter IGD
2. Sampai di ruang perawatan perawat memverifikasi
identitas pasien (nama,tanggal lahir,alamat, jenis kelamin)
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
3. Pasien rawat inap yang dari IGD dan Poliklinik, dokter dan
perawat melakukan asesmen awal sesuai format rekam
medis
4. Perawat melakuksmen assesmen awal keperawatan yang
berisi:
a. Assesmen identitas pribadi
b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
d. Assesmen keadaan umum dan status vital
e. Pemeriksaan fisis
f. Keadaan psikologis
g. Keadaan sosial
h. Penilaian nyeri
i. Penilaian resiko jatuh
j. Penilaian status gizi
5. Dokter melakukan assesmen yang berisi
a. Assesmen identitas pribadi
b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
d. Assesmen keadaan umum
e. Pemeriksaan fisis
f. Rencana asuhan
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

NO.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:


RSK. Dr. TADJUDDIN CHALID HK.02.07/11.3/4180A/2014 00 2/2
MAKASSAR

6. Dari assesmen awal perawat dan dokter membuat


diagnosis awal keperawatan dan medis
7. Buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis yang
disusun berdasarkan skala prioritas (mulai dari kebutuhan
yang paling urgen) untuk menentukan pemberian terapi,
tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu
kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter
spesialis)
8. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/
keluarga untuk menentukan keputusan yang diambil untuk
pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di lembar
edukasi pasien
9. Perbarui/ ulangi pemeriksaan fisik dan verifikasi riwayat
kesehatan pasien saat masuk rumah sakit bila sudah lebih
dari 30 hari sebelum pasien dirawat inap. Catat semua
hasil asesmen termasuk perubahan kondisi pasien yang
signifikan di status pasien
10. Buat rencana kepulangan (discharge planning) pada saat
assesmen awal.
11. Tulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di
berkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal
24 jam sejak pasien dirawat inap atau lebih cepat lebih
baik karena kondisi pasien terutama pada pasien yang
akan dilakukan tindakan pembedahan
12. Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dibuat
assesmen pra bedah dan pra anastesi kemudian
didokumentasikan pada rekam medis
13. Seluruh hasil assesmen ditulis dalam status rekam medis
pasien.

UNIT TERKAIT : 1. Semua SMF di lingkup RS.


2. Instalasi Rekam Medis
3. Instalasi Rawat inap
4. ICU
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

NO.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:


RSK. Dr. TADJUDDIN CHALID HK.02.07/11.3/4180A/2014 00 2/2
MAKASSAR