1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
PP.1 Regulasi RS : (-) pemberlakuan panduan
 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang Lengkapi dgn SPO asuhan pasien
asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan
Ep 1  Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
2  Penyusunan kebijakan atau prosedur
tentang keseragaman pemberian
pelayanan sesuai peraturan atau
undang-undang
3  Pelaksanaan atau implementasi
panduan pelayanan pasien
PP.2 Regulasi RS : Judul di perbaiki
 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai Buat panduan tentang regulasi dan
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas kordinasi
asuhan pasien
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
Ep 1  Koordinasi antar unit tim kerja dan
pelayanan terkait di rumah sakit
2  Pelaksanaan terintegrasi antar unit
kerja, departemen, dan pelayanan di
rumah sakit
3  Pencatatan kolaborasi hasil atau
kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam
rekam medis pasien
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien Buat sop ,panduan tentang pemberian
Dokumen implemetasi : SOAP yang berhak memberikan SOAP
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Plan ) di rekam medis
 Perencanaan asuhan untuk setiap
Ep 1
pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi
layanan kesehatan lain dalam 24 jam
sesudah pasien dirawat inap
2  Penyusunan rencana asuhan secara
individual dan berdasarkan data awal
pasien
3  Pencatatan rencana asuhan dalam
rekam medis
4  Pencatatan atau revisi kemajuan
berdasarkan hasil asesmen ulang pasien
5  Review atau evaluasi dan verifikasi
 2

rencana asuhan untuk tiap pasien dan

pencatatan kemajuannya
6  Penyediaan rencana asuhan
7  Pencatatan asuhan untuk tiap pasien
dalam rekam medis

PP.2.2 Regulasi RS : Harus di isi diagnosa klinis wajib

 Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan pemeriksaan
 Penulisan perintah atau permintaan
Ep 1 pemeriksaan atau terapi (sesuai
kebijakan rumah sakit)
2  Penulisan permintaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang mencantumkan
alasan dan indikasi klinis
3  Penulisan permintaan dilakukan hanya
oleh petugas yang berwenang
4  Penulisan permintaan di lokasi yang
seragam dalam rekam medis pasien
PP.2.3 Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Ep 1  Pencatatan tindakan dalam rekam
medis pasien
 Pencatatan hasil tindakan dalam rekam
2
medis pasien

PP.2.4 Regulasi RS :
 Panduan Komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
 Penyampaian informasi tentang hasil
Ep 1 asuhan dan pengobatan kepada pasien
dan keluarganya
2  Penyampaian informasi tentang hasil
yang tidak diharapkan kepada pasien
dan keluarganya

PP.3 Regulasi RS : - Membuat regulasi tentang

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
 3

pasien risiko tinggi pelayanan pasien resiko tinggi baik

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian kebijakan maupun panduan dan
pelayanan risiko tinggi SPO nya
Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
 Identifikasi pasien dan pelayanan risiko
Ep 1 tinggi
2  Pengembangan kebijakan dan prosedur
untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi
3  Pelatihan staf terkait tentang asuhan
berdasarkan kebijakan dan prosedur
yang sudah ditetapkan
PP.3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Ep 1
 Kebijakan dan SPO pasien gd
2  Pelaksanaan asuhan pasien gawat
darurat sesuai kebijakan dan prosedur
PP.3.2 Regulasi RS : Buat judul panduan resusitasi ,sk
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan direktur , daftar isi dan referensi dan
resusitasi SPO
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Kebijakan dan spo resusitasi
Ep 1  Penatalaksanaan resusitasi yang
2 seragam sesuai kebijakan dan prosedur
di seluruh rumah sakit
PP.3.3 Regulasi RS : Sk pemberlakuan tentang pelayanan
 Kebijakan/ panduan/ prosedur darah sama daftar isi , referensi dan
penanganan, penggunaan, dan spo
pemberian darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.4 Regulasi RS : Perbaiki SPO Pasien tahap Terminal
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan (kolom kebijakan )
pasien tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan Alat bantu hidup (tdd)
pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan Buat panduan dan SPO pasien dengan
pasien dengan penyakit menular penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan Pasien immuno-suppresed (TDD)
pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.6 Regulasi RS : TDD
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
 4

pasien dialisis
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS : Buat SPO Pasien Restraint
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS : Buat panduan pelayan pasien rentan
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dan anak-anak dengan ketergantungan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan dan SPO nya
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS : TDD
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS : Buat pedoman pelayanan gizi
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur Buat SPO pemberian edukasi
pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien rawat
inap
 Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
Ep 1  Penyediaan makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien secara reguler
2  Pemesanan dan pencatatan makanan
untuk pasien rawat inap sebelum
3 pemberian makanan
 Pemesanan makanan berdasarkan
status gizi dan kebutuhan pasien
4  Pemilihan variasi makanan secara
konsisten dengan kondisi pasien dan
pelayanannya
5  Pemberian edukasi tentang batasan diet
pasien kepada keluarga pasien bila
mereka menyediakan makanan untuk
pasien
PP.4.1 Regulasi RS : Perbaiki SPO penyiapan makan dalam
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi kolom kebijakan buat pedoman
 Prosedur penyiapan makanan pelayanan Gizi
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
Ep 1  Penyiapan makanan dengan
meminimalkan risiko kontaminasi dan
 5

pembusukan
2  Penyimpanan makanan dengan
meminimalkan risiko kontaminasi dan
3 pembusukan
 Penyimpanan produk nutrisi enteral
sesuai rekomendasi pabrik
4  Pendistribusian makanan secara tepat
waktu dan memenuhi permintaan
khusus
5  Pelaksanaan praktik sesuai peraturan
dan perundangan yang berlaku
PP.5 Regulasi RS : Buat SPO
 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi  Prosedur perencanaan terapi
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi  Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi nutrisi  Prosedur memonitor terapi
Dokumen implementasi : nutrisi
 Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
Ep 1  Pemberian terapi nutrisi kepada pasien
dengan risiko nutrisi
2  Proses menyeluruh meliputi
perencanaan, pemberian, dan
monitoring/evaluasi terapi nutrisi
3  Monitor/evaluasi respons pasien
terhadap terapi nutrisi
 Pencatatan dalam rekam medis pasien
4
tentang respons pasien terhadap terapi
gizi
PP.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
Ep 1  Penyusunan prosedur identifikasi pasien
yang kesakitan (atau berisiko
mengalami nyeri)
2  Pemberian asuhan untuk pasien yang
mengalami nyeri sesuai pedoman
manajemen nyeri
3  Komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarganya tentang rasa nyeri
4  Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit
yang terkait tentang rasa nyeri
PP.7 Regulasi RS : Buat buktitie Edukasi atau sosialisasi staf
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan tentang kebutuhan pasien yang unik pada
pasien tahap terminal yang memuat : akhir kehidupan
 memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola Buat bukti penyusunan panduan
secara tepat. pelayan pasien
 memastikan bahwa pasien dengan
 6

penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek.
 melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
 merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
 menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
 menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
 mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
 memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
 mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Ep 1  Edukasi atau sosialisasi staf
tentang kebutuhan pasien yang
unik pada akhir kehidupan
2  Penyusunan panduan
pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan
pasien yang akan meninggal
3  Evaluasi tentang kualitas
pemberian asuhan akhir
kehidupan oleh staf rumah
sakit dan keluarga pasien
PP.7.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
 memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
 memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
 melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
 merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
 menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
 menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
 7

 mengikutsertakan pasien dan

keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
 memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
 mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Ep 1  Pemberian intervensi kepada
pasien untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau
sekunder
2  Pencegahan terjadinya gejala
dan komplikasi terkait
intervensi nyeri pada pasien
3  Pemberian intervensi pada
pasien dan keluarganya
meliputi aspek psikososial,
emosional, dan kebutuhan
spiritual pasien beserta
keluarga dalam menghadapi
kematian dan kesedihan
4  Pemberian intervensi pada
pasien dan keluarga
berdasarkan agama,
kepercayaan, dan budaya
pasien serta keluarganya
5  Pengambilan keputusan
terhadap pemberian asuhan
dilakukan dengan melibatkan
pasien dan keluarganya