Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Yusri Buchari
Tempat dan Tanggal Lahir : Adow, 01 Mei 1990
Agama :Islam
Alamat : Dusun III,RT 003 Desa. Adow
Kec. Pinolosian Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak Menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesungguh – sungguhnya, dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Adow, Oktober 2018


Hormat Saya,

Yusri buchari
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Yusri buchari


Tempat dan tanggal lahir : Adow, 01 Mei 1990
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Dusun III, RT 003, Desa. Adow
Kec. Pinolosian Tengah
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan mengajukan
permohonan pindah tugas / mutasi keluar daerah sekurang – kurangnya dalam waktu 10 (sepuluh)
tahun sejak melaksanakan tugas sebagai CPNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,Kabupaten
Bolaang Mongondow Selatan, apabila dikemudian hari terbukti bahwa saya melanggar surat
pernyataan ini.

Adow, Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Yusri Buchari