Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

KABUPATEN LUWU UTARA RM. 01/C

FORMULIR TRANSFER
ANTAR RUANGAN

Data identifikasi pasien Nama


Tanggal masuk Tanggal Lahir
Tanggal pindah No.RM
Ruang Rawat Asal
Ruang Rawat Tujuan
Disgnosa Utama

Informasi Medis

Terapi Pindah

Tanggal & Jam Mengirim


Dokter yang Mengirim
Nama & TTD
Perawat yang Mengirim
Tanggal & Jam Menerima
Perawat yang Menerima
Nama & TTD
Dokter yang Menerima